颈动脉内膜切除术后并发症的护理观察与体会

李小倩 李 凡 殷淑珍

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

目前，我国40岁以上脑卒中患病率达2.06%[1]，其中缺血性脑卒中占75%～90%，颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素及病因。颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)是将颈动脉斑块及增厚的内膜切除剥离，使血管再通，能有效地控制短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，预防脑梗死发生。颈动脉狭窄患者行CEA，男性高于女性，多数患者具有吸烟、原发性高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等危险因素，术后易发生各种相关并发症[2,3]。本文对2019年1～12月我科198例颈动脉狭窄CEA术后出现的脑梗死、脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)、声音嘶哑、血流动力学紊乱等常见并发症的护理进行分析总结。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组198例，男175例，女23例。年龄45～86岁，(65.5±7.8)岁。临床症状：肢体乏力45例，头晕、头痛43例，半身麻木20例，语言障碍14例，一过性黑朦6例，感觉障碍5例，语言障碍合并肢体乏力14例，头痛、头晕合并肢体乏力10例，语言障碍合并感觉障碍3例，一过性黑朦伴肢体乏力2例，余36例无症状，体检颈动脉B超示颈动脉狭窄。术前常规行颅脑磁共振和弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、头颈联合CT血管成像(computer tomography angiography，CTA) 和CT灌注(computer tomography perfusion，CTP)检查、全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，精确评判颈动脉狭窄的严重程度、颈动脉分叉及斑块远心端的位置和前后循环代偿的情况。颈动脉狭窄程度标准参照北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[4]：血管管腔狭窄程度=[(狭窄远端动脉直径-最狭窄处直径)/狭窄远端动脉直径)×100%(如果颈动脉分叉后的全段血管管腔狭窄变小，选择另一侧颈内动脉作为参照对比)，单侧重度狭窄(狭窄程度70%～99%)110例，其中单侧闭塞(狭窄程度100%)3例；双侧重度狭窄55例，其中双侧闭塞1例，中度狭窄(狭窄程度50%～69%)33例。Essen卒中危险评分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)[5]0～6分，(2.3±1.2)分，其中高风险(≥4分)38例。合并原发性高血压139例，2型糖尿病75例，冠心病史25例，颈动脉支架术后再狭窄4例。有脑梗死史50例。169例术前服用拜阿司匹林，7例服用波立维，12例联合用药。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全身麻醉, 仰卧位。行标准式CEA[4]。均由同一高年资主任医师完成CEA。术中进行脑氧、感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP)、电生理监测和经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)检查，术后常规切口放置引流管。所有患者术后6 h复查颈部CT，术后24 h行常规头颈联合CTA、CTP、心电图、颈动脉彩超检查及颅脑磁共振和DWI。

1.2.2 术后常见并发症的护理方法

1.2.2.1 缺血性脑卒中

1.2.2.1.1 观察 ①一般于术日或术后24 h内发生。②密切观察患者对侧肢体有无偏瘫、肢体活动障碍、感觉障碍及视觉障碍等症状和体征，及早发现，及时处理。密切观察患者意识，瞳孔变化，观察患者瞳孔对光反射，观察有无球结膜水肿。③监测患者的血压变化，预防血压偏低造成脑灌注过低,导致脑缺血甚至脑梗死。

1.2.2.1.2 护理 ①术后6 h开始肝素钠注射液2500 U(0.4 ml)静脉冲入，间隔6 h 1次，24 h共入4次。术前、术后常规口服阿司匹林进行抗凝治疗。②控制患者血压水平在术前平均血压的80%～85%。护士熟悉降压药物的作用、副作用、配置方法及不良反应，使用微量泵给予盐酸乌拉地尔、尼卡地平等控制血压，保持输液管路通畅，对于难以控制的血压可以联合用药，保持血压平稳，避免血压过高或过低。

1.2.2.2 CHS和脑出血

1.2.2.2.1 观察 ①一般于术日或术后1 d内发生。②头痛：观察患者是否出现头痛,是否为术后新发头痛，以及头痛的性质，部位，是否与体位有关。③精神症状：观察患者是否兴奋、高亢，夜间不能入睡等，是否与过度脑灌注有关。

1.2.2.2.2 护理 ①护士询问患者的主观感受，使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评判患者头痛情况[6]。通过改变患者体位，抬高床头，观察头痛是否缓解，必要时尽早药物止痛，避免患者痛苦。②为患者提供舒适的环境，分散其注意力，做好心理护理。③术后48 h血压监测，每半小时测量1次。对于血压不稳定的患者，每5 min测量一次，及时调整降压药的速率，平稳降压，控制收缩压一般在110～140 mm Hg水平。

1.2.2.3 颅神经损伤

1.2.2.3.1 观察 ①一般术日或术后1 d发生。②患者神经功能是否有异常变化：让病人做伸舌、鼓腮动作，观察同侧鼻唇沟有无变浅。③与患者交谈，观察喉返神经和喉上神经有无损伤、有无声音嘶哑、进食呛咳。一旦出现以上症状，应立即使用神经营养药物对症治疗。

1.2.2.3.2 护理 ①术后进食后嘱患者小口饮水、进软食，缓慢吞咽。②患者出现声音嘶哑、进食呛咳,立即使用神经营养药物对症治疗，不能进食者给予鼻饲。

1.2.2.4 术区血肿

1.2.2.4.1 观察 ①一般于手术日易发生。②观察切口敷料是否有渗出。③观察患者切口引流情况，引流液的颜色、量、性质。④观察患者呼吸情况，有无憋气、呼吸急促。

1.2.2.4.2 护理 ①体位：引流管拔除之前以健侧翻身为主，有利于盐袋或沙袋压迫切口。防止患侧颈部过度伸屈引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。②切口加压：术后切口压盐袋或沙袋，待引流管拔出后2～3 h可停止加压。患者在术日及术后1 d内易发生切口血肿，一旦发现引流量过多，切口有出血倾向，即刻通知医生，暂停肝素钠使用，局部加压：可用手按压伤口处间断加压，在不影响血氧和呼吸的情况，一般压2 h引流量不再增多，避免二次手术清除血肿。③检查：术后6 h复查颈部CT，观察切口有无出血。④若有呼吸不畅，可床头抬高30°，做好口腔护理，配合雾化吸入治疗，指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅。

1.2.2.5 颈动脉血栓

1.2.2.5.1 观察 ①常发生于术后3 d内。②密切观察患者的意识情况，是否出现烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重的急性脑损害症状和体征。

1.2.2.5.2 护理 ①术后遵医嘱规律使用抗凝药物。②定期复查患者凝血功能。③出现意识障碍时应立即告知医生，及时行多普勒超声、CT和(或)CTA以明确诊断，尽快处理可避免中枢神经系统进一步损害。

1.2.2.6 血流动力学紊乱

1.2.2.6.1 观察 ①一般术日发生。②血压波动情况。

1.2.2.6.2 护理 ①持续心电监护，观察患者生命体征、神志、四肢活动，尤其关注血压及心律的变化，保持血流动力学稳定，防止循环血容量不足。②收缩压保持在110～140 mm Hg，过高的血压易发生脑出血，血压过低可导致缺血性脑卒中。

1.2.2.7 喉头水肿

1.2.2.7.1 观察 ①一般术日发生。②会厌部有无水肿。③密切观察患者呼吸情况，有无憋气、呼吸急促。

1.2.2.7.2 护理 ①保持颈部舒适体位，做好宣教，必要时床头抬高30°。②床旁备气管切开包及气管插管等抢救物品，及时通知医生给予紧急处理。

1.2.2.8 心肌梗死、心肌缺血

1.2.2.8.1 观察 ① 一般术日或数天后均可发生。②患者有无胸闷、憋气、心悸等症状。③是否有血压下降。

1.2.2.8.2 护理 ①术后第1天复查心电图，超声心动等检查，监测肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶3项血液指标。②营造舒适安静环境,保证充足的睡眠，减少探视,避免刺激和情绪激动。③做好疾病宣教,如戒烟戒酒，低盐低脂饮食，加强巡视，做好心理护理。

2 结果

198例手术成功。术后颅脑MRI与术前对比，17例可见新鲜小缺血灶，其中 8例发生一过性言语不清，经及时病情观察、抗凝、营养神经治疗后，均未出现偏瘫、失语等神经功能障碍，其余病例均未发生脑缺血的症状。10例发生CHS，6例表现头痛，5例出现兴奋、高亢，通过观察头痛的部位、性质，使用VAS评分评定患者疼痛程度，经调节患者体位，有效控制血压，药物止痛等处理后患者症状减轻，均未发生颅内出血。4例声音嘶哑，给予雾化吸入，新咽灵喷剂，营养神经治疗后症状好转。本组无死亡病例。术后156例出现血压升高，收缩压波动在170～180 mm Hg，舒张压波动在90～110 mm Hg，给予微量泵控制血压在110～140 mm Hg。198例均放置切口引流管，留置时间为1～2 d，引流量0～110 ml,平均25.3 ml，引流袋平床头放置，无切口感染。术后住院时间4～28 d，平均9.2 d。术后电话随访，所有患者至少随访6个月，术后6个月内均无卒中、死亡事件发生。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中的观察与护理

缺血性脑卒中发生率文献[7,8]报道为1.7%～25%。发生缺血性脑卒中危险因素众多，包括患者的基础情况、术中操作、血压管理等方面[8]。本组经颅脑MRI显示17例新发脑梗死，8例一过性言语不清，均无偏瘫、失语等神经功能障碍。

术前及时给予患者Essen卒中危险评分，评估脑动脉狭窄的程度与卒中再发风险，对于高风险人群应高度关注[5]。患者术后如有血压升高，可使用微量泵输入降压药(盐酸乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油)，使血压得到良好控制。血压平稳后，静脉给药改为口服降压药。血压过低同样危险，会因灌注不足导致脑梗死和心肌梗死。术日继续口服拜阿司匹林，因此，要严密监测患者的凝血等相关指标，合理使用抗凝药物。

3.2 脑高灌注综合征的观察与护理

术前高度重视控制血压，术后严密监测，维持血压稳定。术后24～48 h血压频繁波动是神经系统并发症的好发时间。监测及控制血压水平在术前平均血压的80%～85%，必要时经静脉微量泵入降压药。血压过高会引起CHS甚至脑出血。CHS与脑出血一般于术日或术后1 d内发生，发生率为0.4%～14%[9]，可能与颈动脉窦反射破坏、脑血管自动调节受到破坏有关。CHS的相关危险因素有重度狭窄、对侧闭塞、术前高血压、双侧颈动脉手术、颅内侧支循环差[10]。注意观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，观察有无头痛，颅内压增高症状，严密观察患者意识、瞳孔的变化。患者出现异常变化时，及时行头颅CT检查，给予相应的处理。本组10例发生CHS，经对症处理后患者生命体征平稳，均无脑出血发生。

3.3 颅神经损伤的观察与护理

术中分离、夹闭颈动脉可能造成颈动脉周围的舌下神经、迷走神经、喉神经麻痹或损伤，术者的经验是避免损伤的关键。患者因全麻手术，可出现气管插管后黏膜损伤，呼吸道分泌物潴留，及时评估避免相关并发症[11]。本组4例声音嘶哑，应用营养神经药物和激素，配合雾化吸入、新咽灵喷剂治疗，出院前4例症状好转，随访6个月，患者声音嘶哑症状消失。

3.4 血流动力学紊乱的观察与护理

CEA术后患者由于颈动脉压力感受器功能失调及疼痛，易导致血压升高，发生率在50%左右，引起一系列相关并发症[12，13]。CEA围术期进行积极有效的血压管理能够有效的降低并发症的发生[13]，根据病人术前血压水平及血管病变程度，确定个体化血压管理策略，能有效预防脑梗死等并发症。血压控制不良，会导致CHS及脑出血的几率增加。

术后156例出现血压升高，给予微量泵控制收缩压在110～140 mm Hg。严格控制血压使其保持在正常或接近正常的水平。创造舒适的休养环境，保持患者情绪稳定，加强巡视，做好心理护理。

美国血管护理学会2009年发表CEA相关实践指南，2017年基于证据变化进行更新[14]，照顾CEA患者的目标主要是为患者提供最佳护理服务，进行有效评估、计划实施个性化的护理，更好服务于临床。术前完善相关检查，充分评估手术风险。了解CEA术后并发症的危险因素，在护理中掌握常见并发症易发生的时间段和临床特点，采取预见性的期前护理，实施相应的护理措施，预防和减少并发症的发生。医护团队进行系统的培训，总结经验，严格围手术期管理。作为护士不仅需要了解患者术前危险因素，术后常见并发症的观察和护理要点，还需熟悉疾病的发生机制及术中情况，从而有效控制并发症发生，让病人得到更全面、更整体、更系统化的服务。