老年髋部骨折术后患者延续护理的研究现状

班洁勤，罗苏，李丽娟，陆美娇

1右江民族医学院附属医院创伤骨科，广西百色 533000；2右江民族医学院，广西百色 533000

老年髋部骨折常见的类型主要是股骨颈、股骨粗隆间骨折。据相关资料统计，到2020年我国60岁以上老龄人口将达2.55亿，约占总人口17.8%，髋部骨折约占全身骨折的6.73%，其致残率高，严重威胁老年人的日常生活质量[1]。近年来，老年髋部骨折手术治疗通常作为首选方案，主要是手术后患者康复较快、并发症发生率低、下床活动和住院时间短等优点[2]。老年髋部骨折术后患肢功能恢复需要的时间较长，出院后正是康复期，如果缺乏专业的康复指导和照护，康复训练不到位，容易引起肌力和平衡力下降，有再发骨折及发生各种并发症的危险。随着生物-心理-社会医学模式的发展，护理工作的内容从医院扩展到社区和家庭，延续护理由此而生，其目的是把以患者为中心的服务理念扩展到社区和家庭中[3]。该文对老年髋部骨折患者术后延续护理的相关文献进行综述，以期为今后开展髋部骨折的延续护理实践提供借鉴。

1 延续护理的概念内涵

延续护理概念是美国老年学会在19世纪提出，其内涵是通过一系列措施，使患者出院后能得到延续的照护[4]。延续护理是患者回归家庭或社区后护理的连续性，主要包括出院计划、转诊、随访等，是对整体护理内涵的延伸[5]。随着人们生活水平提高和健康意识的增强，传统的医疗护理满足不了患者出院后的需求。延续护理服务可以帮助患者解决出院后的健康问题，降低患者再入院率，进一步提升整体护理内涵具有重要意义[6]。

2 国内外延续性护理发展现状

在欧美国家，自20世纪80年代实行医疗制度改革后，未痊愈的出院患者增多，恢复期照护需求增加，延续护理也随之兴起[7]。其内容主要包括信息延续、管理延续和关系延续3个核心方面[8]。国外推行的主要延续护理模式包括：延续护理指导、延续护理干预、老年资源和高级实践护士等模式。通过由全科医生、专科护士、公共卫生人员等组成的多学科协作团队负责出院患者，整合多方资源，为患者提供出院后的用药、心理、功能锻炼等方面的指导[9-10]。延续护理在国内主要通过电话随访、移动信息平台（微信、QQ）、医院-社区-家庭联动等模式开展并取得良好成效，但实施过程中也存在护理团队不健全、社区护士专业技能欠缺、尚未形成规范的服务流程等问题，还需要不断地改进服务方法，使患者更加受益[11]。

3 老年髋部骨折术后延续护理的必要性

3.1 老年髋部骨折的特点

①骨密度下降，骨质疏松，全身机能下降，组织再生能力差，愈合时间延长；②合并多种全身性疾病，如高血压、脑血管病、糖尿病、肾功能障碍等；③老年人经历骨折与手术后由于长期卧床制动，易导致关节活动受限、肌肉萎缩、肌力减退、坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症。

3.2 术后患肢功能恢复的需要

老年髋部骨折术后患者丧失独立行走能力，自理能力明显受限，严重影响到其日常生活。髋关节功能恢复到正常至少也要6个月，术后3个月内是康复训练的最佳时期[12]。有学者指出[13]，老年髋部骨折术后前3个月进行功能锻炼和肢体康复可达到最佳疗效，随后效果有所下降。髋部骨折手术的最佳效果是患肢功能恢复，因此，术后康复锻炼是影响手术效果和后期生活质量的关键环节[14]。

3.3 护理模式对髋部骨折患者的影响

由于医疗资源紧缺和患者自身经济条件限制，现阶段的护理模式只能满足患者住院期间的各种护理服务需求，而老年髋部骨折患者出院时往往处于病情恢复期，对自身健康护理问题需求较多，出院后缺乏监管，功能锻炼意识容易松懈，加上患者和家属对康复锻炼相关知识欠缺，容易造成患肢功能恢复不佳或严重并发症的发生。如何确保出院后患者能够更好地得到康复，这就需要护理服务延伸到家庭，及时、正确的康复指导和康复训练，避免康复过程的盲目状态，才能达到最佳的效果。

4 老年髋部骨折延续护理的形式及内容

4.1 电话回访与家庭访视

电话随访是利用电话评估病情、健康教育、解答疑问，了解患者出院后肢体功能恢复情况并给予专业指导，是提高其生活质量、促进医患交流的健康模式[15]。乜广珍等[16]对56例老年全髋关节置换术后患者通过电话进行健康教育，解答患者健康问题，随访6个月，髋关节功能恢复明显提高。通过随访，医护人员可及时掌握患者的病情状况，功能锻炼进展情况，根据患者的具体描述，为患者制订个性化的指导方案。电话随访在一定程度上为髋部骨折患者提供便利，但实施者的专科知识、临床经验、指导方式以及电话随访的质量，也会影响到患者康复程度。将电话随访应用于延续护理可以解决家庭访视耗时多，访视人员不足等问题，但存在一定的失访率，缺乏面对面交流也影响指导效果。因此有学者开始探索电话随访和家庭访视相结合的干预模式来解决电话随访存在的局限性[17]。家庭访视实现与患者见面访谈，不仅能提高患者的自我护理能力，同时有利于护患关系融洽，被认为是对出院患者延续护理直接而有效的方式[18]。熊英[19]于出院后1周对老年髋关节置换术患者进行第1次家庭访视，了解患者的生活环境和起居习惯，以后每2周访视1次，对患者进行程序化功能锻炼指导，为期3个月，有效促进了患者肢体功能恢复，提高其生活质量。武弘[20]延续护理服务小组通过电话和家访对其进行心理和营养指导，规范患者康复过程中关节功能锻炼的步骤和方法，消除盲目性，提高生活质量。上述的研究结果证明了家庭随访的直接而有效性，但我国护士人力资源不足，髋部骨折康复需要很强的专科医护人员指导，医院无法抽出专业人员来进行家庭随访，尤其居住在边远地区的患者无法进行家庭访视，延续护理中家庭随访不大符合我国国情实际情况。

4.2 网络随访

网络随访是借助互联网平台，医务人员通过(如QQ、微信、电子邮件等)网络媒介与患者进行沟通和互动，根据其病情和康复现状给予针对性指导，促进健康。延续护理模式中应用网络随访，在普及预防疾病知识、干预不良行为，促进健康行为的形成等方面发挥重要作用，将医疗机构的护理服务延伸到患者的家庭治疗和康复中，为护患沟交流通开辟了新渠道[21]。江尚燕等[22]通过微信视频与患者面对面沟通、指导髋关置换术后患者康复锻炼，纠正锻炼中的错误之处，演示正确的康复锻炼方法，提高了髋关节功能恢复和遵医行为。微信平台进行延续护理是在互联网服务迅速发展的背景下新开展的一种健康教育模式，其语音和视频功能，实现了原来通过家庭访视才能进行的实时沟通、在线指导，符合现代社会发展的趋势[23]。郑群怡等[24]通过移动查房车对人工关节置换术后患者实施延续护理，视频在线评估患者存在的护理问题并为其制订康复计划，方便护患双方交流，打破了地域限制，护士可以实现动态监测患者的康复效果，取得更好的疗效。微信平台作为快捷、方便的网络沟通平台，具有不受地域、时间、经济条件限制的优势。医护人员可以用文字、图片、视频等形式，将出院后健康教育的内容及时、快速、准确传输到患者手机上，还可以通过视频示范对患者进行个体化的锻炼指导，加深患者印象，帮助改善髋部骨折患者术后的一些不良习惯，提高遵医行为和对康复知识的认知，促进髋关节功能恢复，为髋部骨折患者护理延续提供新思路。有研究指出[25]，目前能使用网络的老年人基本上都受过良好的教育，老年人受教育的程度直接影响其学习和应用网络能力。农村地区的老年患者文化水平较低，有必要针对这些患者和家属开展相关网络知识培训，以促进其对网络设备操作知识和技能的掌握。如今医患矛盾突出，发送的图片、文字、语音、视频等可作为患者举证的证据，所以通过微信平台传播的信息必须要严格审核。

5 老年髋部骨折延续护理存在的问题及对策

在我国，髋部骨折患者的延续护理主要由医院护士提供，而社区提供延续护理的情况比较少见，使得患者出院后的康复锻炼容易间断、不协调。国内康复护士短缺，其职责和作用的界定不明确，对康复护士的培养体系还需要不断完善，充分发挥医院的专业优势，培养社区专业的康复人员，将需要康复患者分流至社区，缓解医院压力，同时促进社区康复事业的发展。电话随访缺乏图像资料，不够直观；家庭随访需耗费大量的人力物力，医院护理人员缺乏时间和精力，不能对患者行长期和有效的追踪，缺乏连续性[26]。微信的实时聊天和信息共享功能相比电话和家访，在患者与医护人员交流互动方面发挥了它的优势，使未能参与微信群组互动的患者和家属，通过留言、查看聊天记录等方式了解其所关心的问题。这种基于互联网的延续护理模式既节省时间和人力资源又可以大限度地满足患者院外的实际需求，提高了延续护理的实践效果，目前值得推荐。

6 小结

延续护理在老年髋部骨折的功能恢复起到极其重要的作用，可增强患者康复意识和康复知识水平，提高患者的治疗依从性和生活质量，减少并发症的发生。目前，延续护理还处于起步阶段，专业人员不足，医疗管理体系不完善。应该积极提高社区医院专科水平，进一步制度化、规范化管理体系，为出院患者实施多样化的延续护理是今后延续护理发展的方向。