儿童心因性非痫性发作研究进展

张俊娇 蒋莉

心因性非痫性发作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES）是一种常见的转换障碍疾病，表现为与癫痫发作类似的各种躯体化症状，可伴有紧张、焦虑、恐惧等精神症状，但缺乏相应的神经生物起源及神经电生理改变[1]。与既往描述该疾病用的术语“假性发作”、“心因性癫痫”、“癔症性癫痫”等相比，PNES可表明该疾病由心理性因素所致，且强调其非痫性发作的临床特点。既往文献表明，PNES可发生于任何年龄段，一般认为儿童发病率低于成人[2]。目前儿童PNES研究仍较少，且容易误诊，不适当的检查与诊疗措施对儿童健康、社会经济可造成不良影响。因此，现就PNES临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗及预后进行综述，为临床诊治提供参考。

1 临床特征

1.1 流行病学特征国外研究显示，成人PNES的患病率约2/10万～108.5/10万，年发病率为1.4/万～4.9/万[3-4]，儿童发病率低于成人[2]。一项丹麦研究报告儿童年发病率为2.4/10万，且有逐年上升趋势[5]。在进行视频脑电图（video electroencephalogram,VEEG）监测的儿童中，PNES患病率约为3.5%～20%[1,6-7]，VILLAGRÁN等[8]研究发现，PNES患病率最高的年龄组为15～19岁，约为59.5/10万。我国暂无儿童PNES相关流行病学资料。

尽管不同研究报告儿童PNES平均起病年龄为10.5岁或更大[2,5,9]。然而儿童尤其是婴幼儿PNES诊断困难[10]，目前研究纳入病例多为10岁以上儿童[11]，因此，儿童PNES实际发病年龄尚不明确。与成人研究结论类似，儿童PNES患者也以女性为主[5,12-15]。但也有不同的研究结论，如MADDAN等[2]研究共纳入89名PNES患儿，其中男女构成比分别为56.2%和43.8%。一项研究发现，PNES患者以女性为主的特征主要在青春期出现，绝经后下降，推测该现象可能与性激素水平变化有关[16]。

儿童PNES常见高危因素包括学习困难（46%）、家庭不睦（42%）和人际冲突（25%）[10]，躯体虐待和性虐待在儿童PNES中较为少见[17]。HANSEN等[5]发现，单纯PNES组与共患癫痫组高危因素相比较，儿童忽视经历的差异具有统计学意义。

1.2 临床表现研究表明，PNES成年患者最常见发作形式为节律性运动性发作，儿童则为意识障碍性发作（dialeptic）[2,18]。VALENTE等[14]发现儿童PNES仍以大运动发作为主，其次依次为小运动发作、意识障碍性发作、先兆发作。我国有学者将儿童PNES临床表现分为5类[19]，出现频率由多到少依次为：①运动症状，面部、躯干、四肢功能障碍或异常行为，最常见形式为震颤，包括四肢（尤其上肢）、头、躯体的摆动；②感觉症状，如头痛、头晕、肢体麻木、阵发性视物模糊等；③意识丧失，对外界刺激无反应，或仅有微小的面部表情或躯体运动反应；④行为异常，如不受控制地大哭、大笑、躯体摇摆、失语、胡言乱语等；⑤内脏症状，如腹痛、腹部不适、恶心/呕吐、胸痛等内脏感觉症状。SAY等[20]与DHIMAN等[6]均发现震颤是儿童PNES最常见的运动特征，而伴随哭泣、呻吟和尖叫等负面情绪信号被认为是儿童PNES的重要标志[6]。

1.3 共患疾病PNES患儿常共患其他疾病。其中癫痫较为常见，共患率约为5%～30%[21-22]，多为局灶性癫痫，特别是额叶癫痫[14,21]。临床上PNES共患癫痫者常表现为肌阵挛、刻板动作、阵发性眼球偏斜和紧张性姿势等发作特征[23]。与同胞兄弟姐妹相比，PNES患儿共患精神疾病更为普遍且更严重，例如内化障碍、创伤后应激障碍、焦虑障碍及躯体化障碍[24]。大约有13.8%的PNES患儿共患精神疾病，最常见为适应障碍，其次为抑郁及惊恐障碍；7.5%患儿共患躯体疾病，主要为慢性疾病，例如支气管哮喘、原发性夜间遗尿症、急性间歇性卟啉症、溶血性尿毒症综合征等[2]。上述疾病本身也可成为压力源而促发PNES。

2 诊断与鉴别诊断

PNES缺乏特异性的诊断方法，主要依赖于病史和体格检查，详细采集病史是诊断PNES的关键[24]，视频脑电图是重要的辅助检查手段。因此，当患儿在接受规范抗癫痫治疗后仍有反复非典型的癫痫发作，多次脑电图检查结果正常，压力等外部环境因素改变使临床表现加重时，需高度警惕心因性非痫性发作的可能[10]。目前研究根据证据水平不同，PNES诊断分为可能、很可能、临床诊断以及确诊4个水平[25]。作为一类转换障碍疾病，PNES患者的精神心理状态评估尤为重要，了解患者是否存在潜在的压力及情绪因素，不仅有助于诊断，也是实施个体化治疗的必要条件[26]。

PNES在临床上可表现为与癫痫发作类似的症状，35%的PNES患儿有癫痫家族史[24]，而且PNES可共患癫痫，因此，要对两者发作状态谨慎鉴别。癫痫发作具有短暂性、发作性、刻板性、重复性的特点，脑电图常提示痫性放电。而PNES具有以下特点：发作前常有精神刺激等诱因，多在清醒时、人群面前发作；突发突止，发作时间从数秒到数小时；形式复杂多样，通常双眼紧闭，表现为夸张、非同步化、不对称的运动症状，可有全身抽动、头左右摇摆或身体辗转不安、骨盆摇摆等动作，并可伴哭泣、呻吟等情绪色彩，通常不会出现口舌咬伤、跌伤等意外；尿失禁在PNES较为少见；查体常无阳性体征，发作期脑电图缺乏与之对应的神经电生理改变[17,19,27-30]。除视频脑电图外[31]，有研究发现会话分析[32-33]、心率变异率（heart rate variability,HRV）[34-35]、血清催乳素水平[36]等可能有助于鉴别PNES，但均非确诊依据，临床应用价值有限，难以推广。

3 治疗与预后

心因性非痫性发作需要神经科、精神科、护理人员及社会工作者在内的多学科协作综合治疗[37-39]，其中神经科医生主要负责疾病诊断，精神科医生主要负责心理评估及心理治疗。儿童PNES治疗目标是减少PNES躯体症状及其对躯体功能造成的影响，恢复日常生活，有效地控制压力源。病情严重者需住院治疗，CAPLAN等[40]提出的儿童PNES住院标准为：①不受控制的每日PNES发作；②发作超过1年及缺课超过3个月者；③共患严重的创伤后应激障碍、心境障碍等精神疾病；⑤有自杀意念、计划或自杀未遂；⑤近期有被虐待史或家庭环境不安全。尽管病情不严重但满足以下两点，也应收治住院：①患儿长期辍学（≥3个月）无法融入学校及家庭；②患儿或父母明确拒绝实施相应措施以控制症状。当地域分布、传染病疫情防控等原因可能对患者医疗资源获取造成不便时，远程医疗（clinical video telehealth，CVT）可用于改善患者临床症状[41]。目前我国缺乏对PNES的全面诊断、评估措施和治疗手段，最常见的治疗方法是精神药物治疗，仅少部分患者接受心理治疗，甚至部分患者未接受任何形式治疗，多学科治疗难以推广[25]。

研究发现PNES儿童预后较成人良好，可能是由于与成人相比，儿童患者中不良的精神心理因素作用时间相对较短[42]。研究发现癫痫发作频率、诊断延误时间与PNES预后呈负相关[9,42]。TERRY等[39]回顾性研究了101例PNES患儿的预后，患儿均接受包含神经科医生、心理医生、护理人员、社会工作者在内的多学科诊疗模式治疗，发现约70%患儿在治疗1个月时临床症状好转，3个月时好转比例达了75%。近期一项前瞻性研究发现，在接受多学科诊疗模式治疗的PNES儿童及青少年患儿中，89%（56/63）在治疗12个月随访时达到了治愈或缓解[43]。这些研究提示多学科诊疗模式对治疗儿童PNES具有重要意义。

儿童心因性非痫性发作患病率有逐年上升趋势。但目前国内有关儿童PNES研究较少，缺乏统一的诊断及治疗标准，临床经验不足，尚需给予重视，加强相关研究。同时应加强神经科、精神科、社会工作者相互协作，以改善患儿预后。