61 例原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊断和治疗

张晓艳，李作安，刘利敏，李剑萍，陈平

1.南通大学医学院第四附属医院（盐城市第一人民医院）肿瘤内科，江苏盐城 224003；2.南通大学医学院第四附属医院（盐城市第一人民医院）普通外科，江苏盐城 224003；3.南通大学医学院第四附属医院（盐城市第一人民医院）消化内科，江苏盐城 224003

原发性胃肠道恶性淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）是最常见的结外恶性淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的5%～20%，临床较少见，仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～4%[1]。 胃肠道淋巴瘤病因目前不完全清楚，但某些因素， 如幽门螺杆菌感染、 免疫抑制、HIV 感染、Epstein-Barr（EB）病毒，炎症性肠病等增加了该病的发病风险。PGIL 可发生在任何消化道，其中最常见的部位是胃，占总数的60%～70%，其次是小肠和回盲部[2-3]。PGIL 病理类型繁多，临床表现多样，影像学诊断无特异性， 近年来胃肠道淋巴瘤在世界范围内呈逐年上升的趋势， 常误诊为消化道恶性肿瘤而实施不必要的手术治疗， 因此需要引起临床医生足够重视。 该研究回顾2009 年1 月—2018 年12 月在盐城市第一人民医院收治的61 例PGIL 患者的临床病例资料进行分析， 旨在提高目前阶段PGIL 的诊治水平。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者具有完整的临床资料， 包括血常规、生化、凝血、肿瘤指标，心电图、胸部X 线以及部分患者行胸、腹部CT 和内镜检查的资料。 该组男性36 例，女性25 例，年龄23～91 岁，中位年龄63.3 岁。 肠道恶性淋巴瘤33 例，其中小肠13 例，回盲部6 例，结肠12 例，直肠2 例。 胃恶性淋巴瘤28 例，其中胃窦13 例，胃体10例，胃底5 例。 该研究经过该院伦理委员会批准，患者或家属签知情同意书。

1.2 临床表现

入院时主要症状为腹痛者45 例（73.8%），或合并其他症状、体征依次为呕血、黑便6 例（9.8%），纳差、乏力4 例（6.6%），发热3 例（4.9%），腹部包块5 例（8.2%）和 体 重 下 降3 例 （4.9%）。 有 急 腹 症 表 现 者7 例（11.5%），其中2 例肠穿孔，5 例肠梗阻。

1.3 检查方法

61 例患者中，29 例（47.5%）术前进行了内镜检查，其中17 例行胃镜检查，12 例行结肠镜检查。 37 例（69.7%）肿瘤表现为隆起型，24 例（39.3%）为溃疡型。43例（70.5%）行腹部CT 检查。 术前有19 例（31.1%）明确诊断为PGIL； 另有11 例 （18.0%） 为结直肠癌，7 例（11.5%）为胃癌，5 例（8.2%）为克罗恩病，9 例（14.8%）腹、盆腔占位，其余以急腹症手术探查。

1.4 诊断标准与病理分期

PGIL 诊断需符合Dawson 标准[3]：①确诊时无外周淋巴结肿大；②白细胞总数及分类计数正常；③病变局限在胃肠道；④淋巴结肿大局限于病变区域；⑤肝脾无肿瘤累及。 PGIL 分期参考Musshoff 的改良标准：Ⅰ期：局限于胃肠道的肿瘤，无淋巴结转移；Ⅱ期：病理证实肿瘤转移到周围淋巴结；Ⅲ期：肿瘤转移或侵犯周围组织器官；Ⅳ期：肿瘤广泛播散侵及一个以上结外器官，不论是否伴有淋巴结肿大。 患者手术前后的肿瘤标本均由该院病理科进行组织学和免疫组化检测。

1.5 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。连续变量以中位数表示， 计数资料采用频数和百分率（%）表示。 生存率分析采用寿命表法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

该组患者39 例（63.9%）行手术治疗，其中行根治性肿瘤切除术36 例（右半结肠切除术13 例，小肠部分切除术9 例，根治性全胃切除术6 例，远端胃切除术4例，回盲部切除术3 例，直肠根治性切除术1 例）；姑息性手术者3 例。 该组未行手术者22 例（36.1%），为内镜或穿刺病理诊断明确后转科行静脉化疗。 术后35 例患者进行了6～8 个周期的CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）或R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松） 方案化疗，21 d 为1 个周期。另外4 例因全身情况差或放弃治疗未行任何治疗。 该组术后发生切口感染4 例，肺部感染3 例，肠瘘1 例，治疗后均痊愈。 该组患者无围手术期死亡，未发生消化道出血、穿孔、梗阻等并发症。

2.2 病理结果和分期

该组61 例患者中，病理类型有55 例（90.2%）为B细胞淋巴瘤，包括42 例（68.9%）弥漫性大B 细胞淋巴瘤 （diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），10 例（16.4%） 胃黏膜相关性淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue，MALT），2 例（3.3%）为浆母细胞性淋巴瘤，1 例（1.6%）为套细胞淋巴瘤。 有4 例（6.5%）为T 细胞淋巴瘤和2 例（3.3%）PGIL 患者未行细胞分类。Musshoff分期：Ⅰ期19 例（31.1%），Ⅱ期23 例（37.7%），Ⅲ期11例（18.0%），Ⅳ期8 例（13.1%）。

2.3 随访

对患者进行随访，随访时间4～108 个月（随访截止2018 年12 月），中位随访时间62.5 个月。 其中57 例患者生存超过1 年，1 年生存率为93.4%；51 例患者生存超过3 年，3 年生存率为83.6%；44 例患者生存超过5年，5 年生存率为72.1%。 患者随访中，常见死因为肿瘤复发，腹腔广泛转移，肺、脑转移，或合并其他恶性肿瘤。

3 讨论

胃肠道是结外淋巴瘤最常见的发病部位， 约占结外淋巴瘤的5%～20%。 临床少见，仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～4%[1,3-4]。该研究提示，PGIL 主要表现为膨胀性生长，常伴有溃疡，临床表现无特异性，多以腹痛、消瘦、腹部包块为主，部分患者可有急腹症的表现，治疗前明确诊断较困难。 因此，有反复腹痛，身体状况逐渐变差、腹部肿块进行性增大、肠梗阻、消化道穿孔或出血者均应想到该病的可能。

消化道造影、 内镜、CT、PET-CT 是诊断PGIL 的常规方法，但影像学检查特异性较低。 确诊PGIL 的金标准是病理诊断。 有学者研究[5]，内镜下PGIL 的活检诊断率仅为50%。 该研究也仅有29 例（47.5%）患者术前进行了内镜检查，PGIL 的确诊率为19 例（65.5%）。陈国栋等[6]对63 例PGL 患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示初次内镜活检确诊率为61.9%（39/63）， 与该研究结果相仿。 故对于怀疑为PGIL 的患者，在治疗前行内镜下深层次、多点位活检，并结合免疫组化检测，有助于提高PGIL 的确诊率[4]。 超声内镜因其对胃隆起性病变的性质和侵犯深度有较高的优越性， 目前已逐渐用于诊断该病[7]。 腹部CT 有助于判断周围淋巴结和组织有无侵犯，因此CT 作为术前评估是必要的[7-8]。 该组PGIL 患者的肿瘤病理类型多为B 细胞来源，T 细胞来源较少见，与既往研究报道结果一致[9]。 DLBCL 是PGIL最常见的病理类型，该组患者DLBCL 占68.9%，而T 细胞来源淋巴瘤有4 例，仅占6.5%。

随着药物治疗的进步， 消化道淋巴瘤是对化疗敏感的肿瘤，常规化疗有效率达60%～80%，目前更趋向于化疗而非手术治疗。 有研究表明[4]，单纯手术、单纯化疗和联合治疗（手术+化学治疗）组DLBCL 患者生存时间比较差异无统计学意义[6]。 如果化疗期间没有出现大出血、穿孔等并发症，手术则不应成为第一选择。 有研究认为，常规外科手术不能带来额外的生存获益，因为器官切除后机体功能受损，术后并发症增多，生活质量下降。 仅在消化道出血、穿孔或梗阻等急腹症时可考虑实施[10]。 而也有研究认为[11]，择期手术联合化疗可能给患者带来更多的生存获益， 因为淋巴瘤在黏膜下沿肠管长轴浸润扩散，肿瘤边界不明显，手术尽可能完整切除肿瘤并清扫区域淋巴结，十分必要和重要。 该研究中，治疗前经内镜+病理确诊者20 例， 直接转入肿瘤科给予全身静脉化疗，均预后良好。 结合文献及该次研究结果， 外科治疗对于PGIL 不仅局限于急腹症的处理，更是PGIL 综合治疗的重要组成部分。 主要体现在：①外科手术可获得更多肿瘤组织，有助于确诊；②获得精准的肿瘤分期，有利于指导个体化抗肿瘤治疗；③外科切除肿瘤，有利于减轻体内肿瘤负荷，提高化疗效果；④对于不接受化疗或不耐受化疗的患者， 外科手术是唯一能够治愈该病的手段。

目前， 原发性消化道淋巴瘤首诊主要由普外科和消化内科收治，因此存在不同科室诊疗方案不同，缺乏沟通联系，导致内科医生倾向于保守，外科医生侧重于手术，使患者错失更好的治疗方案，甚至造成不必要的损害。 因此，当内科医师遇上外科医师，选择优先化疗还是手术为主， 应根据患者具体情况， 遵循个体化原则，应谨慎考虑以下几个问题：①对于年龄较大、体质差，不能耐受手术或不愿接受手术者，可优先考虑mini R-CHOP 全身化疗; ②对于PGIL 进展过程中或化疗期间出现的出血、穿孔或梗阻等急腹症时，优先考虑手术为主；③对于以腹部包块为首发症状，且诊断不明、难于术前获得病理诊断时，优先考虑手术；④对于T 细胞来源的PGIL，评估认为发生穿孔、出血风险大时可考虑先手术后化疗；⑤恶性淋巴瘤常为全身性疾病，无论是否手术，都应当接受全身化疗。近期有文献报道[12]，对于原发性大肠淋巴瘤手术切除联合术后化疗较之单纯化疗患者可以获得更好的长期生存率， 因此建议将手术作为标准治疗的一部分。 同时术后化疗可进一步提高患者生存率[13]。

综上所述， 原发性胃肠道恶性淋巴瘤无标准治疗模式， 均强调多学科综合治疗。 鉴于该病自身的复杂性，手术、化疗、放疗或联合治疗作为现阶段的主要方法，治疗方法的选择应个体化。