《黄帝内经》分肉之间的层次探讨及该理论对针灸临床的借鉴意义*

饶 毅，曹昺焱，庄 威，姜美驰，肖 京

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

“分肉之间”理论是古代中医治疗痹证的主要理论依据之一。现代针灸临床实践中依据该理论治疗痹证，肌肉痉挛、疼痛或肌肉痿废、肌肉量减少等运动系统疾病。“分肉之间”首见于《黄帝内经》(下文简称《内经》)。《内经》中有十数处关于分肉之间的描述，其内容涉及分肉之间是外邪侵入人体的途径，分肉之间所在的深浅部位，分肉之间与针刺方法和深度的关系，以及分肉之间在时间医学上的应用。上述论述形成了较为完备的分肉之间理论。但由于《内经》非一人一时所著，其对分肉之间的深度、作用等描述不甚清晰，甚至存在一定的前后不统一之处。这一情况限制了分肉之间理论，这种在痹证治疗方面有独特作用的理论应用；现代研究中亦缺乏足够的对分肉之间理论进行探讨的文章。

针对上述问题，本研究罗列《内经》中关于分肉之间理论的论述，阐述分肉之间理论对临床的指导意义，同时探讨《内经》中关于分肉之间在人体深度层次的论述前后不一之处，经过讨论后给出笔者的观点。

1 《内经》中分肉之间理论的应用

1.1 分肉之间是卫气的通道

《素问·风论》言:“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利”；《素问·痹论》言:“卫者……慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间”。上述论述均表明，分肉之间是卫气通行的通道[1]。而且，从《灵枢·本藏》中“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理”这样的描述来看，古代医家在论述卫气和分肉之间的关系时，以卫气为无形体，以分肉为有形的实体；两者一虚一实，在功能上相互配合。一方面，卫气是无形之气，其之所以能够“昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周”，是因为分肉之间为其提供了游行的有形通道，使卫气不会因为本身无形，而无固定的循行道路，出现在人体内无规律地循行的异常情况。另一方面，由于气是承载人体能量的物质，卫气充实于分肉之间这一有形实体后，又会对分肉之间产生温煦作用；同时，卫气慓疾滑利，能够在一定范围内疏通、祛散阻塞于分肉之间的外来邪气，使分肉之间的功能“以通为利”，达到“卫气和则分肉解利”的目的。

1.2 分肉之间是外邪侵入人体的途径

《素问·缪刺论》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙络，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五藏。”这是《内经》中较为统一的，外邪侵袭人体的方式，即邪气首先从人体最表浅的皮毛处侵入人体。如果人体自身的卫外功能不利，邪气就会进一步向人体深层侵犯，由络脉侵入经脉乃至五脏。其所导致的疾病和对人体的损伤也会越来越重。《内经》中虽然对分肉之间具体在于皮、脉、肉、筋和骨的哪一层次无十分明晰的表述，但从宏观上看，分肉之间位于皮毛之内、脏腑之外是没有异议的,《灵枢·周痹》言：“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间”。《内经》中对于外邪侵入分肉之间的发病形式也罗列了两种不同的转归。

其一，是邪气留滞于分肉之间，不再进一步向深层的脏腑侵犯，而是在分肉之间这一层次阻塞卫气。卫气运行受阻，则会因阳气郁滞而发病。持此观点的有《素问·疟论》篇中“腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣”这样的描述。此外，卫气由于还有温煦体表的作用，按照中医“不通则痛”的理论，邪气侵犯，聚集于分肉之间，阻塞卫气运行的通道，还会导致以疼痛特别是冷痛为表现的疾病，持此观点的有《素问·风论》篇“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利……故其肉有不仁也”和《灵枢·周痹》“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，以及《灵枢·五癃津液别》“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛”这样的描述。

其二，是邪气从分肉之间层进一步向内侵袭，到达脏腑层面。《内经》中对此仅有一处关于外邪侵袭分肉之间后继而引发内科疾病的描述：《素问·疟论》曰：“瘅疟者肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣。其气不及于阴，故但热而不寒，气内藏于心而外舍于分肉之间，令人消烁脱肉”。从上述描述中可以看出，患者是因为有“肺素有热”的慢性病病理基础，才会出现外邪侵袭分肉之间后，继续引发内科疾病的情况。且其症状表现中的消瘦等只是内科疾病在分肉之间这一层的具体体现。

按上文罗列的《内经》观点，在六淫之中，能够侵入分肉之间的邪气是风、寒和湿邪。风寒湿合而为痹，导致以肢体疼痛或活动不利为主要表现的痹证，《灵枢·周痹》曰：“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹”。而当风、寒和湿邪单独为害时，其所导致的疾病表现又有所不同：风邪的侵袭可以停留在分肉之间，阻塞卫气，导致以发热或者肌肤麻木不仁为主要表现的症状；寒邪侵袭分肉之间一般以局部疼痛、畏寒为主要表现。按《内经》描述，这种疼痛类似于现代医学中的肌筋膜痛综合征。《内经》中也有湿邪会留滞于分肉之间的描述《灵枢·贼风》曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”，但未提及具体的症状表现。

1.3 分肉之间刺法在时间医学上的应用

中医学在距今2 000年前的《内经》时代即有时间医学的相关论述，其中涉及分肉之间理论的有两条：《灵枢·本输》云：“春取络脉诸荥大经分肉之间”，《灵枢·四时气》言：“故春取经、血脉、分肉之间”。上述描述比较一致，即春天的时候，针刺分肉之间这一层次来治病。而其所治的疾病，虽然原文中表明以针刺分肉之间来治病的方法侧重的是理念层面，是在《灵枢·本输》所言的“四时之序，气之所处，病之所舍，脏之所宜”这种思想的指导下来治病的，强调的是“理”，而不是“法、方、穴、术”，但从下面一句的举例“转筋者，立而取之，可令遂已。痿厥者，张而刺之，可令立快也”来看，针刺分肉之间所治的，主要还是肌肉、肌腱的问题，其病或者为肌肉痉挛、疼痛这样的急性的实证，或者为肌肉痿软、肌肉含量减少这样慢性的虚证。而且在针刺手法上，讲求的是以快针针刺不留针，当时就可看出治疗效果。

2 分肉之间理论在针刺法中的指导意义

2.1 采用多针刺法针刺分肉之间

《内经》中具体涉及分肉之间具体针刺方式的描述有《灵枢·官针》曰：“四曰合谷刺，合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。目前针灸界对上文所言的合谷刺的具体操作已有共识[2-6]：即根据穴位条件不同以15°～45°的平刺或斜刺角度将针快速刺入肌肉、肌腱等软组织，行提插捻转等手法产生得气感后，将针退至皮下，再分别向左右针刺，并行手法至得气为止。按《灵枢·官针》中五刺法的上下文来看，半刺“如拔毛状”，豹文刺“中脉为故”，关刺“左右尽筋上”，合谷刺“针于分肉之间”，输刺“深内之至骨”，其针刺的深度是逐渐增加的。故而行上述手法时，采用的是多针、深刺的思想[7]。

2.2 采用快针针刺分肉之间

按《内经》中涉及分肉之间，且涉及具体病症治疗的原文看，分肉之间针刺主要针对的是痹痛、肌肉痉挛和疼痛、肌肉萎软等运动系统疾病。尽管《灵枢·九针十二原》通过“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹”一段论述表明，针灸治疗痹证一般选用针刺后留针的治疗方法，但针刺分肉之间治疗痹痛的方法与之不同。按《灵枢·本输》所言:“春取络脉诸荥大经分肉之间……转筋者，立而取之，可令遂已。痿厥者，张而刺之，可令立快也”。针刺分肉之间时用的显然是针刺后不留针的手法，其追求的也是“遂已”“立快”这种即刻见效的治疗效果。

综上，在以分肉之间理论指导针刺治疗痹痛、肌肉痉挛和疼痛、肌肉萎软等运动系统疾病时，《内经》思想提倡医者在针刺穴位得气后，立刻退针向多个方向采用挑刺、拨离和扫散等手法，颇有分解分肉之间有形黏连的意图。且这种刺法不留针，追求的是针到痛止的效果。

3 分肉之间层次的悖论

关于分肉之间的上述理论理应对临床具有很好的指导意义，但从《内经》以后的古籍和现代临床研究报道来看，分肉之间理论的应用十分有限。笔者认为造成这一情况的原因很大程度上是因为《内经》中对分肉之间所处位置的描述并不清楚。古今医家很难阐明分肉之间位于人体皮、脉、肉、筋和骨的哪一层。本研究总结《内经》篇章中的不同论述，并尝试给出笔者的观点。

3.1 分肉之间位于皮、脉之间

《素问·疟论》篇云：“风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发，发则阳气盛”，《素问·痹论》篇言：“循皮肤之中，分肉之间……故其肉有不仁也”。上述两段经文表明，分肉之间所处的位置仅在皮肤之下；其所受的病邪为风邪或寒邪；受邪后的症状表现为发热或局部皮肤麻木不仁。上述症状的产生，一般与外邪侵袭到分肉之间层面，阻碍了在分肉之间通行的卫气运行。卫气或者因通行受阻出现郁而发热，或者因不能荣养肌肤腠理而使皮肤出现麻木不仁。

3.2 分肉之间位于脉层

《灵枢·本输》云：“春取络脉诸荥大经分肉之间……转筋者，立而取之，可令遂已。痿厥者，张而刺之，可令立快也”；《灵枢·经脉》言：“经脉十二者，伏行分肉之间”；《灵枢·周痹》言：“周痹之在身也……在血脉之中邪？将在分肉之间乎？”《灵枢·贼风》载：“藏于血脉之中，分肉之间”。上述论述以分肉之间为经脉通行的通道，并将其与血脉所在的层次相提并论。按此描述，则分肉之间应该属于脉的层次。但值得注意的是，经脉体系按《灵枢·经脉》的描述，十二经脉的循行有复杂的“出”“入”变化，其在体表的循行时深时浅，并非一成不变。作为经脉所伏行的分肉之间，其深浅也会发生变化，大致在脉这一层。其所受的病邪主要为痹证，肌肉痉挛、疼痛或肌肉痿废、肌肉量减少等运动系统疾病。上述症状的产生，从三因致病的角度讲一般属于不内外因，对应现代人则多为运动系统特别是肌肉、肌腱、筋膜的损伤。

3.3 分肉之间位于肉层

需要注意的是，《内经》用分肉之间理论治疗痹证，肌肉痉挛、疼痛或肌肉痿废、肌肉量减少等运动系统疾病时，所针刺的深度是脉层而不是肉层。其针刺肉层时，治疗的已不是具体的某病，而是用于调气，调理谷气/真气。如《灵枢·官针》言：“所谓三刺，则谷气出者。先浅刺绝皮，以出阳邪，再刺则阴邪出者，少益深绝皮，致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出”。谷气出的针感在古人看来是得气的主要要求,《灵枢·终始》曰：“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”。针刺到达位于肉层的分肉之间，其目的主要是为了得谷气，治疗价值也在于从调神、调气这一层次治疗疾病，所治的显然也不是某种具体的疾病了。

从上述角度而言，分肉之间在《内经》中的理念是多元化的，其与后世张介宾在《类经识》中所言：“大肉深处，各有分理，是谓分肉间也”是有所区别的。《内经》所言的分肉之间应该是一个更广义的概念。

4 讨论

4.1 分肉之间对应西医中的筋膜

《内经》中关于分肉之间所处层次的描述看似不统一，实则体现了古代中医对筋膜的朴素认识。从本研究论述的《内经》条文来看，当时的古医家认为分肉之间是可供卫气和经脉通行的有形实体。近代有学者提出：分肉之间相当于西医解剖学中的组织间隙，是肌肉之间隙[8-9]，是一种肉眼可见的结构[10]。这一实体从层次上言可能存在于皮与脉之间，可能存在于与脉相同的深度，也可能存在于与肉相同的深度。相应的，针刺到上述分肉之间的层次可以治疗外感风、寒邪气引起的发热、皮肤麻木不仁，也可以治疗痹痛、肌肉痉挛和疼痛、肌肉痿软等运动系统疾病，还可以用于针刺手法得气，调理全身气机。其治疗疾病谱的变化取决于分肉之间所处的人体层次的变化。

笔者认为《内经》中关于分肉之间所处层次的描述，之所以会出现时而在皮与脉之间，时而在与脉相同的深度，时而在与肉相同的深度，并非因为《内经》非一人一时所著，各篇章概念不统一,而是因为《内经》时代古医家认为分肉之间的位置本身就是时浅时深的，否则《灵枢·本输》不会在已规定“春取络脉诸荥大经分肉之间”后面再补充一句“甚者深取之，间者浅取之”,类似描述也见于《灵枢·四时气》曰：“春取经、血脉、分肉之间，甚者，深刺之，间者，浅刺之”。这说明《内经》时代即已认定，分肉之间或者是有深、浅之分的，或者是时而深入人体、时而浅出的。

从上述角度看，分肉之间很可能是古医家对筋膜的朴素认识：①筋膜是联结关节、肌肉的一种组织。肌肉由很多个肌束膜包裹每一个肌束形成的，肌肉之外有肌外膜，肌束之间有肌束膜，肌束之内又有肌内膜包裹每一根肌纤维。这种连缀四肢百骸的筋膜结构和“分肉”两个字的字面意思是一致的。②筋膜有浅筋膜和深筋膜之分。浅筋膜覆盖于皮肤之下，与皮下脂肪相连，对应的是《内经》中分肉之间所处的皮、脉之间的层面或与脉相同的层面。由于其间穿行有毛细血管、淋巴管和神经，其间储存有神经递质，浅筋膜的病变会导致《内经》所述的分肉之间病变所致的疼痛、冷热觉异常和皮肤麻木不仁的表现。深筋膜的深处可以包绕、覆盖内脏(如心包、胸膜)，故如果以筋膜对应分肉之间，则《素问·疟论》所言邪气可以从分肉之间层进一步向内侵袭直到脏腑层面也是正确的。③分肉之间和筋膜都是一种全身性结构。在中医经络体系中，无论经筋、皮部、经脉、络脉和经别，都有明确的十二经之分。分肉之间虽与皮、脉、肉和筋有密切的联系，但其与通行其间的卫气都没有明确的经脉划分，而是通行全身、无处不在，在外连缀四肢百骸，在内覆盖脏腑[11]。西医学中的筋膜则是一种结缔组织，其可以位于皮肤之下，也可以覆盖并包绕心脏，或衬在胸腔内面(胸膜)，是一个整体性的存在[12]。分肉之间和筋膜有很大的相通之处。

4.2 分肉之间在针灸治疗中的应用

按照分肉之间理论，对于痹痛、肌肉痉挛和疼痛、肌肉痿软等运动系统疾病的针灸治疗，可以采用针刺得气后，立刻退针向多个方向采用挑刺、拨离和扫散的手法加强刺激，可以起到立刻缓解疼痛、恢复运动功能的效果。上述操作方法属于重刺激，一针向多方向针刺，使针感向多个方向传导，能达到疏解肌肉、肌腱痉挛的作用，解决以“不通则痛”为病机的肌肉、肌腱疼痛[13]。其既符合《内经》中分肉之间理论的应用，也符合西医解剖对筋膜的认识。

另外，《内经》在表述以分肉之间进行针刺时，有“甚者，深刺之，间者，浅刺之”的描述，恰对应西医解剖中，筋膜有浅筋膜和深筋膜的区分。如能将针刺的深度恰好控制在筋膜黏连处，相信可以使疗效得到进一步的提高。

5 小结

综上，分肉之间理论是针灸理论体系的重要组成部分。由于分肉之间的论述散见于《内经》的多个篇章中，其尚未建立起成熟的理论体系。当前针灸临床对分肉之间理论的应用多局限于以合谷刺手法治疗肌肉、肌腱疾病，这是分肉之间理论发展的不足之处。

本研究通过整理《内经》中关于分肉之间的论述提出：分肉之间是卫气通行的通道，是外邪侵入人体的途径；《内经》时代医家已经有将分肉之间刺法应用于时间医学的记载，其在针刺分肉之间时，采用多针刺法，以快针针刺，力求对肌肉、肌腱疼痛产生立竿见影的治疗效果。关于分肉之间在人体的深度，《内经》诸篇的论述有的指出其在皮、脉之间，有的提出其在脉层，有的提出其在肉层。这些论述的差异并非因为《内经》非一人一时所著，各篇章概念不统一,而是因为《内经》时代古医家认为分肉之间的位置本身就是时浅时深的。这种认识是古代医家对现代医学中筋膜(包括位置较浅的浅筋膜和位置较深的深筋膜)的朴素认识。分肉之间的理论及其临床应用还有待进一步的发掘。