非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血的病因分析及诊疗对策

刘君鹏，程琼，李云飞，汪银洲

福建医科大学省立临床医学院(福建省立医院)神经内科，福建福州 350001

非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage,cSAH）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）的罕见类型，其出血局限于脑实质凸面，不累及附近的脑实质、外侧裂、基底池或脑室[1]。其最常见的病因为脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、可逆性血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)等[2-3]。Graff-Radford 等[4]发现，不同年龄段cSAH 患者的病因有所不同，CAA 是老年cSAH 患者最常见的病因，年轻患者最常见的病因为RCVS。根据病因不同，可表现为不同的临床表现、影像学特征，治疗方法也各不相同。该文方便收集2014 年1 月—2019 年12 月福建省立医院收住的428 例SAH 患者的临床资料，对其中诊断为cSAH 的21 例患者的临床资料进行详细的分析及对比，并复习国内外相关文献，以便对该病的诊治有更深入的了解。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便收集福建省立医院收住的428 例SAH 患者的临床资料，其中诊断为cSAH 的21 例，占4.91%。其中男性9 例，女性12 例，平均年龄（52.8±19.3）岁。21 例cSAH 患者按年龄分为2 组：A 组年龄≥60 岁，平均年龄（67.3±7.2）岁，共11 例，男∶女为6∶5；B 组年龄<60 岁，平均年龄（39.2±11.7）岁，共10 例，男∶女为3∶7。该研究所选病例已经过伦理委员会批准，并获得患者及家属知情同意。纳入标准：①经脑电子计算机断层扫描（CT）或脑磁共振成像（MRI）诊断为SAH；②出血局限于一个或几个脑皮质表面。排除标准：①出血累及附近的脑实质、外侧裂、基底池或脑室；②脑CT 动脉成像（CTA）、磁共振动脉成像（MRA）或脑血管造影（DSA）证实有颅内动脉瘤，且为出血责任灶;③近期有头颅外伤史。

1.2 方法

对21 例cSAH 患者按年龄分为2 组，A 组为年龄≥60 岁，共11 例；B 组为年龄<60 岁，共10 例。分别对两组患者的性别、基础疾病、临床表现、病因、影像学特点、出血部位、发病时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[5]、发病12 月改良Rankin 量表评分（mRS）[6]等进行对比。

1.3 评定标准

CAA 的诊断标准参照ROODEN 等[7]指定的改良波士顿脑淀粉样血管病诊断标准；RCVS 的诊断标准参照第3 版国际头痛相关疾病分类[8]；PRES 参照Lamy C 临床神经病学手册[9]相关标准；脑皮层静脉血栓形成的诊断需经磁共振静脉成像（MRV）或DSA 证实有充盈缺损征象以及磁敏感序列（SWI）有皮质含铁血黄素沉积；其他病因根据患者病史、临床表现等进行合理推测。

2 结果

2.1 基础疾病

A 组患者中，高血压病7 例（63.6%）、糖尿病4 例（36.4%）、高脂血症4 例（36.4%）、既往脑卒中3 例（27.3%）、房颤和痴呆各2 例（18.2%），肿瘤、感染性心内膜炎各1 例（9.1%）；B 组患者中，先兆子痫/产后高血压3 例（30.0%），高血压病、糖尿病、高脂血症、肿瘤、既往脑卒中、血液疾病及自身免疫性疾病各1 例（10.0%），既往体健者2 例（20.0%）。A 组比B 组高血压病患病比例高，差异有统计学意义（P=0.038），其余疾病两组患病比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床表现

A 组患者中，以头痛起病5 例（45.5%），以意识障碍起病5 例（45.5%）；B 组以头痛起病10 例（100.0%），以意识障碍起病0 例（0.0%），A 组比B 组以头痛起病比例低，差异有统计学意义（P=0.023），但以意识障碍起病比例高，差异有统计学意义（P=0.035）；其他局灶性症状体征，包括短暂性或持续性单侧/双侧肢体无力麻木A 组6 例（54.5%）、B 组5 例（50.0%），言语障碍A 组3例（27.3%）、B 组2 例（20.0%）、癫痫发作A 组2 例（18.2%）、B 组2 例（20.0%）及共 济失调A 组1 例（9.1%）、B 组1 例（10.0%），两组比例均基本相似，差异无统计学意义（P=1.000、1.000、1.000、1.000）。

2.3 影像学表现

所有患者均行脑CT 及脑MRI+SWI 检查，其中4例行脑+颈CTA 检查，11 例行脑DSA 检查，3 例行脑血管高分辨MRI 检查。A 组9 例（81.8%）脑CT 示脑沟内高密度影，2 例（18.2%）脑CT 阴性，仅脑MRI 示脑沟内短T1、短T2 信号；B 组9 例（90.0%）脑CT 示脑沟内高密度影，1 例（10.0%）脑CT 阴性，仅脑MRI 示脑沟内短T1、短T2 信号。A 组4 例（36.4%）脑SWI 示脑内多发微出血灶，3 例（27.3%）脑CTA/DSA 示颈动脉或脑动脉重度狭窄/闭塞，1 例（9.1%）脑DSA 示皮层静脉充盈缺损伴MRI-SWI 皮质含铁血黄素沉积，1 例（9.1%）脑DSA可疑微小动脉瘤伴心脏彩超示感染性心内膜炎。B 组3例（30.0%）脑CTA 或DSA 示多发脑血管痉挛，2 例（20.0%）脑MRI 弥散加权相（DWI）及表观弥散系数(ADC)示双侧脑枕叶白质DWI 低信号，ADC 高信号，提示血管源性水肿，1 例（10.0%）脑CTA/DSA 示颈动脉或脑动脉重度狭窄/闭塞，1 例（10.0%）脑血管高分辨MRI示多发脑血管炎。

2.4 出血部位

脑CT 及MRI 示单侧出血A 组8 例（72.7%），B 组8 例（80.0%），组间差异无统计学意义（P=0.903）。在出血部位方面，两组患者皆以顶叶出血最多，其中A 组5例（45.5%），B 组4 例（40.0%）；颞叶、枕叶、额叶出血次之，其中额叶A 组3 例（27.3%），B 组2 例（20.0%），颞叶A 组3 例（27.3%），B 组2 例（20.0%），枕叶A 组2 例（18.2%），B 组2 例（20.0%）；小脑出血最少，其中A 组1例（9.1%），B 组1 例（10.0%），出血部位方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 脑出血推测病因

A 组患者中，CAA 4 例（36.4%），脑血管重度狭窄或闭塞3 例（27.3%），皮层静脉血栓及细菌性微动脉瘤各1 例（9.1%），2 例（18.2%）原因不明。B 组患者中，RCVS3 例（30.0%），PRES 2 例（20.0%），脑血管重度狭窄或闭塞、软脑膜动静脉畸形、脑海绵状血管瘤、原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system,PACNS) 及血小板减少症各1 例（10.0%）。两组间CAA+脑血管重度狭窄或闭塞比例及RCVS+PRES 比例均差异有统计学意义（P=0.024、0.035）。

2.6 诊疗方案

所有患者急性期均卧床休息，控制血压平稳，避免情绪激动。CAA 患者伴痴呆者给予促进脑细胞代谢药物，伴脑梗死或短暂性脑缺血发作者，按缺血性脑血管病进行治疗，但不予抗血小板、抗凝及溶栓治疗；脑血管重度狭窄或闭塞患者，给予抗血小板、他汀类降脂稳定斑块等药物，及控制高血压、高血糖等高危因素，有血管内介入手术指征患者予脑血管支架成型术或闭塞血管再通术，但B 组1 例脑血管重度狭窄患者拒绝行介入手术治疗；PRES 患者，积极纠正诱发因素（如恶性高血压、先兆子痫/产后高血压、调整肿瘤化疗药物等），并给与脱水降颅压、抗癫痫等治疗；RCVS 患者，给予去除诱发因素、钙离子拮抗剂缓解血管痉挛；软脑膜动静脉畸形及脑海绵状血管瘤患者，予伽马刀手术及对症抗癫痫治疗；PACNS 患者，予激素及对症治疗；血小板减少症患者，予急性期输注浓缩血小板，及免疫抑制治疗。皮层静脉血栓患者，予华法林抗凝及抗癫痫等对症治疗；感染性心内膜炎合并细菌性微动脉瘤患者，予积极抗感染及对症治疗。

2.7 临床神经功能评分

发病时NIHSS 评分方面，A 组平均（10.27±3.99）分,B 组平均（3.20±1.05）分，A 组较B 组NIHSS 评分高，差异有统计学意义（t=5.432,P＜0.001）。发病12 月mRS 评分方面，A 组平均（2.91±0.871）分，其中死亡3 例（27.3%），B 组平均（0.90±0.10）分，其中死亡1 例（10.0%），A 组比B 组mRS 评分高，差异有统计学意义（t=7.246,P＜0.001），死亡患者差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

cSAH 是神经系统疾病中的以影像学特点命名的一组罕见疾病，目前国内外尚无大规模临床研究。Yost 等[10]回顾了梅奥诊所衰老研究的4 462 无脑出血人群，推断cSAH 在老年人群中的年发病率为14/10 万。近几年来，国内陆续有cSAH 的个案报道[11-15]及综述[16-18]。该文回顾分析了428 例SAH 患者的临床资料，其中21 例诊断为cSAH，占4.91%，与台湾5%的病因比率接近[19]。据世界卫生组织调查，我国SAH 的发病率为2.0/10 万人年[20]，因此粗测cSAH 的总体发病率1/100 万人年左右。

病因方面，国外学者Kumar 等[1]和Khurram 等[4]都认为，＞60 岁患者CAA 最多见。而Zhao 等[21]根据国内病例研究认为，颈内动脉系统动脉粥样硬化性狭窄是cSAH 最常见的病因。该研究中，≥60 岁患者CAA 最多见病因，其次为脑血管重度狭窄或闭塞，考虑与上述两种疾病随着年龄增高发病率逐渐增高有关。Graf-Radford 等[4]研究提示，RVCS 是年轻cSAH 患者最常见的病因（占10～40%）。而Takemaru 等[22]研究证实，RVCS 患者中有63%发生cSAH。该研究中<60 岁患者中，RCVS最多见（占30%），特别是女性，与上述研究结果基本相似。PRES 次之，与先兆子痫/产后高血压及重症高血压相关。

临床表现方面，头痛常常可预测SAH 的病因。无头痛多提示病因为CAA，而剧烈头痛则需要我们排除其他病因，主要是RCVS。Calviere[23]发现，CAA 临床常表现为短暂性局灶性神经功能事件、皮层表面铁质沉着及反复发作的SAH。该研究中≥60 岁患者头痛起病者较少，且头痛程度多为轻中度，但意识障碍者略多，导致该组患者起病时平均NIHSS 评分较高。<60 岁患者头痛起病者较多，头痛程度多为中重度，均无意识障碍，平均NIHSS 评分较低。

预后方面，近期Calviere 等研究发现，CAA 患者再发脑出血或cSAH 的风险更高。Graff-Radford 等[4]发现在很可能的CAA 并发cSAH 的患者中，约有43.4%在5.5 年内出现脑叶出血。该研究预后分析中，≥60 岁患者基础疾病多，且CAA 及脑血管重度狭窄或闭塞患者可多次发生脑梗死或脑出血，神经功能损伤较大，12 月mRS 评分高。该组患者中3 例于发病12 月内死亡，死因分别为2 例脑出血、1 例SAH。<60 岁患者基础疾病较少，最常见的病因如RCVS 和PRES 可通过积极药物治疗得到良好的控制，神经功能损伤多为一过性，12 月mRS 评分低。仅1 例患者为颈内动脉重度狭窄，发病6月后因大面积脑梗死死亡。

该研究的局限性在于，因cSAH 的罕见性，总体病例数不多，统计学对比分析样本量较小，但其病因、临床表现和预后等可见一定趋势。在日后的研究中，应扩大研究基地，扩充样本量，以期得到更科学的结论。