卒中后吞咽障碍针刺方案优化探讨*

康煜炜，鲁 海，王媛卓，张春红

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193; 2.天津中医药大学，天津 300193; 3.武连仲全国名中医传承工作室 石学敏国医大师传承工作室，天津 300193)

吞咽障碍是指由多种原因引起的摄食-吞咽过程中一个或多个阶段受损而致的吞咽困难，临床上以饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或失音等为主要表现。临床中引起吞咽障碍多见于咽炎、咽肿瘤等，食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、球麻痹、重症肌无力与多发性肌炎等，其中以脑卒中引起的吞咽障碍较为多见[1]。卒中后吞咽障碍(Dysphagia After Stroke，DAS)是卒中后最常见的并发症之一，其发生率高达51%～73%，常导致误吸、窒息、吸入性肺炎及水电解质紊乱、营养不良和精神心理障碍等并发症，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，严重影响患者的生活质量[2-3]。目前DAS的治疗方法主要有药物、鼻饲、针灸治疗、手术治疗、电刺激及康复训练等[4]。针刺治疗DAS疗效卓著，不仅可以改善患者的吞咽障碍，而且还可以提高患者的血氧饱和度[5-7]，明显减少误吸，降低危险性，并且早期介入针刺治疗，可明显改善缺血性半暗带处的脑供血，抑制脑缺血神经元凋亡，修复损伤的脑组织，积极促进中风原发病的功能恢复[8]。纵观古今，历代医家对该病的针刺治疗都有其独有的学术思想及选穴组方特点，且各有优劣。本研究将从异病同治、分期异治、辨证论治和辨证(病)与辨症论治4个方面加以探讨，分析其利弊，以期为临床提供最优针刺方案选择。

1 异病同治

“异病同治”是中医学独具的思维，是辨病与辨证相结合的治疗原则，其着眼于病机根本，体现了中医治病必求本的原则。《灵枢·五变》曰：“黄帝曰：一时遇风，同时得病，其病各异。”体现了同一病机可以引起不同疾病。“异病同治”一词首次提出是在陈士铎的《石室秘录》曰：“同治者，同是一方而治数病也。”《简明中医辞典(修订本)》指出:“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”[9]，疾病在其自身发展中出现了病位相同、病因同源和病机吻合便可采用相同的治法，这反映了中医学辨证论治的特点，与中医学整体观念有着密切的联系[10]。

DAS根据其病损部位不同，常以疑核为分界，疑核及其以下部位的病损称为真性延髓麻痹，疑核以上部位的病损称为假性延髓麻痹[11]。由于真性与假性延髓麻痹在脑中病损部位不同，在现代医学中被认为是不同疾病，常采用不同治疗方法。然而中医学认为两者病机相同且主要临床表现相似，其病机均为“关窍闭阻，神气失导”，临床表现均为吞咽困难，饮水、进食呛咳，声音嘶哑或失音。因此在针刺治疗中，往往两者治法相同，临床多选取项针及百会、廉泉、金津与玉液等穴进行针刺治疗，这体现了中医学“异病同治”的治则[12-13]。无论真性或假性延髓麻痹，均为吞咽困难病症，临床可采用相同的针刺方法治疗。但在临床治疗中发现，越高级的中枢可塑性越强，因此假性延髓麻痹对应的损伤脑区比真性延髓麻痹修复能力强，对治疗的敏感性也更高，真性延髓麻痹造成的吞咽障碍症状较重，发病涉及面广，误吸发生率高，临床恢复缓慢，疗程较长[14]。

2 分期异治

DAS临床表现主要责之于吞咽功能的障碍。机体的吞咽过程分为口腔期(食团送于咽部)、咽期(食团通过吞咽反射由咽部送入食管)及食管期(食团由食管移向胃部)[15]。分期治疗DAS是根据吞咽障碍分期不同，运用VFSS(电视透视吞咽功能检查)评价吞咽功能,观察患者吞咽功能、吞咽障碍部位,明确麻痹肌肉[16]，进行有针对性的针刺治疗。临床试验证明吞咽困难分期针刺的疗效多优于常规针刺[16-19]。

从中医学的角度来看，口腔期选取地仓、颊车，两穴均属足阳明经，其支“循喉咙”，体现了“经脉所过、主治所及”的特点。咽期选穴以风池、廉泉与翳风等穴为主，体现了“腧穴所在、主治所及”的治疗特点，并且强调穴位的强刺激，体现了“气至病所”。食管期的选穴多以中脘、上脘及足三里穴为主，三穴属于任脉和阳明经，《素问·骨空论》曰：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。”三穴除循喉咙调节局部气血外，还可健运脾胃、增强体质以促进病情恢复。DAS病症主要在口唇、舌、咽喉和颈项，选穴多从局部以及循经所过两方面考虑，体现腧穴的近治及远治作用。《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”针刺可调畅局部气机，疏通腧穴所在经络，从而达到改善临床症状的目的。从现代医学的角度来看，分期针刺法运用毫针直接刺激障碍肌肉，口腔期吞咽不利选择口轮匝肌上的地仓穴、咬肌上的颊车穴；咽期选择颏下肌群的廉泉穴、咽喉周围的天突穴以及可以改善脑组织供血、恢复脑干反射功能的风池穴。研究显示，针刺可调节机体局部微循环，提高血流速，提高细胞血氧的利用率，加快神经组织新陈代谢[20]。

3 辨证论治

辨证论治，是中医学认识和治疗疾病的基本原则，也是中医学对疾病进行辨析判断和处理的一种特殊方法。辨证论治，在于分析和辨别证候，讨论和确定治疗原则和方法。辨证论治之重点在于“证”，证即证候，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。辨证是通过望、闻、问、切收集信息，运用中医学理论进行综合分析和提炼归纳，明确病因、病位和病性等，最后判断证型；论治，是根据辨证的结果，决定治则和治法，实施治疗[21]，其作为中医基础理论之一，也同样指导着针灸临床选穴[22]。

中医学辨证方法有多种，指导针刺治疗DAS的辨证主要为八纲辨证及经络辨证。有文献研究显示，DAS患者6个月内中医证型分布以风痰阻络、气虚血瘀较多见；而在病程方面，各证型分布差异较大，急性期以肝阳暴亢、阴虚风动和痰热腑实为主，恢复期以风痰阻络、气虚血瘀为主[23]。临床实践中，在常规选穴基础上，根据八纲辨证取穴：风痰火扰加太溪、太冲，风痰阻络加丰隆、合谷，痰热腑实加内庭、曲池和丰隆，气虚血瘀加足三里、气海，阴虚风动加太溪，根据八纲辨证选穴其疗效多优于常规取穴[24]。经络辨证是针灸学独特辨证方法。《灵枢·本藏》曰:“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故凡经过咽喉的经络，均能因其本经气血瘀滞或衰微而导致吞咽障碍。而根据经脉特性以及症状特点来确定病变经络，可以作为针刺治疗DAS的经络辨证方法[25]。有研究显示，吞咽障碍主要责之于大肠、小肠、脾胃、肝、肾、心、三焦经及任督二脉，而以任脉、督脉和胃经较为常见[26],常用穴位有：地仓、颊车、廉泉、金津、玉液、天突与水沟等。虽然中医学在临床中总结了一类疾病共同的病因病机，但由于患者自身体质、所处气候季节的不同，疾病在每一个患者身上的体现不尽相同，而辨证论治的个体化治疗方案，有利于更好地针刺治疗疾病及良好的预后。

4 辨证(病)与辨症论治

《伤寒论》作为辨证论治之专书被历代医家所推崇，然而其中也存在着大量的“专病专治、专病专方”。太阳中风(表虚)证，发热、恶寒、有汗，在其主要症状的基础上创立了桂枝汤，并在其基础上根据兼症不同而加减化裁，为临床辨证(病)与辨症论治相结合的典范。

石学敏院士在“醒脑开窍”针刺法治疗中风病的基础上，创立“通关利窍”针刺法治疗DAS，其理论思想与《伤寒论》如出一辙。石院士认为中风病机为：病邪蒙蔽清窍，DAS主要症状为饮水呛咳、吞咽困难，责之痰浊瘀血痹阻清窍，关窍不利。因而制定了“调神导气, 滋补三阴, 通关利窍”的针刺法则。在选穴方面，根据中风病之“病”，切其调理“神机”之要，选定了内关、人中和三阴交三穴重在“治脑调神”，内关穴属手厥阴心包经之络穴, 疏通气血、调理心神；人中为督脉穴,督脉上行入脑达巅,故泻人中可调督脉,开窍启闭以健脑宁神、调理脑神；足三阴之经脉或挟舌本，或络于舌本，或连舌本、散舌下，三阴交可补三阴以补益肝肾、健脾[27]。三穴共奏心脑同治、诸神共调。根据吞咽障碍之“症”，选用风池、完骨、翳风三穴及咽后壁点刺。无“量”即无“效”，石学敏院士在组方配穴的基础上，对针刺量学方面也有标准：①先取双侧内关，直刺0.5～1.0寸，行提插捻转相结合的泻法，即两手拇指开始捻转时作用力的方向为离心，持续1 min；继刺人中穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄手法，使眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，直刺1.0～1.5寸，行提插补法1 min。②风池、完骨和翳风针向喉结，徐入1.5～2.0寸，小幅度、高频率(幅度<90°，频率为120～160 r/min)的捻转补法，持续1 min，以咽喉麻胀为宜。留针30 min，每天2次。③咽后壁点刺，令患者张口，用压舌板压住舌体，清楚暴露咽后壁，用0.30 mm×75 mm寸长针点刺双侧咽后壁8～10点，每天1次[28]。“通关利窍”针刺法融合了辨证(病)与辨症论治和异病同治，注重局部症状恢复及全身气机调理，强调量学的标准化，简单易学，有利于临床推广[7]。

5 小结

中风病发病急骤，变化迅速，常以猝然晕倒、半身不遂和饮水呛咳为主要表现。DAS的发生是由于脑神经传导障碍从而造成支配舌、咽和喉等部分的运动障碍，食物无法经口运送至胃部。早在《灵枢·忧恚无言》中古代医家便认识到:“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也。口者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也。”中医古籍中无卒中后吞咽障碍之名，DAS属于中医学“喑痱”“类噎嗝”“风痱”的范畴。《圣济总录》中古代医家便认识到了中风病会引起吞咽困难，“喑俳之状，舌喑不能语，足废不为用。盖肾脉络舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑；肾脉循阴股，循行内踝，入足下，肾气不顺，故足废而为俳。”《备急千金要方》中孙思邈也认识到了风痱为中风的主要症状之一，曰：“夫风痱者，卒不能语，口噤，手足不遂而强直者是也。”通过古籍描述，可以看出古人认识到了中风会引起吞咽障碍，其主要表现为吞咽困难。现代实验室研究显示针刺治疗DAS可有效改善局部血流变性能，增加局部血液供氧；显著改善微循环状态，促进神经功能恢复；对DAS患者颅脑供血有良性调节作用[29]。综上所述，对于针刺治疗DAS临床方案的选择主要有以下4种：①真性与假性延髓麻痹针刺治疗方案不必分别制定，可以在辨证论治的基础上统一治疗；②吞咽分期针刺法依据现代解剖学选择腧穴组方，这种针刺方案虽在改善局部吞咽状况方面疗效优于常规针刺治疗，但忽略了DAS患者中风后机体“关窍闭阻，神气失导”的病机，注重局部调节而忽略了中风后“神机”的调节，治“标”而忽略“本”，患者后期可能虽吞咽障碍症状改善，但机体病邪尚存且正气不足；③基于八纲辨证及经络辨证的辨证论治是最为理想的治疗方法，临床针刺治疗DAS应以此为根本治则，但医者主观因素可能对临床疗效产生一定差异;④石学敏院士的“通关利窍”针刺法、八纲辨证的整体调节，重视针刺过程中量学标准，以求给患者带来更优疗效。笔者认为，最优的针刺组方应选择石学敏院士所创“通关利窍”针刺法，不另外区分真性与假性延髓麻痹；在此基础上，医者可辨证患者体质，增加选穴来调节患者全身气机；对于吞咽困难较严重的患者，可结合分期针刺选穴来增强局部治疗。对于DAS患者的治疗，一方面从患者吞咽困难症状入手，尽快恢复患者正常吞咽；另一方面勿忘调理患者脑神及全身气机，保证后续的康复。