原发性闭角型青光眼中西医病因病机研究概况

郑丽凤，吴西西，黎海平

广西中医药大学第一附属医院眼科，广西南宁530023

在古代医籍中有“五风内障”等的记载，古籍“五风内障”记载的内容与现代青光眼的发病特点和临床表现极其相似，因此中医眼科学把青光眼归属于“五风内障”之列。现代医学认为，原发性闭角型青光眼是因已有的异常虹膜构型而导致的虹膜组织机械性阻塞前房角，进而阻滞房水流出，使得眼压上调的一类青光眼。原发性闭角型青光眼是以视网膜神经节细胞（RGCs）及RGCs轴突丢失为基础病理，并伴随有视野特征性的缺损及神经损害的视神经病变。原发性闭角型青光眼发病在年龄、地域、性别、种族方面存在差异化表现，WHO已将其列为第二大致盲眼病，研究显示，进入2020年，青光眼在全球的人数会上升至7 960万，失明者达670万，分布以亚洲区域为主，尤其是在我国患病人数最多见（占47.5%），其中女性患者占比例较高，约为69.5%，原因同正常女性自身前房角解剖结构（偏窄）相关[1]。预计我国到2050年[2]，青光眼的患病率可能将由2020年发病率的2.64%增涨到3.48%的发病率，预计共累及人口可能达到2 516万人次[3],为国内发生患病最为广泛的一类青光眼[4],且因种族基因和眼球生理结构的差异[5]，中国人为黄色人种，则以闭角型青光眼多见,其在中老年人群中具有较高的发病率[6]。年龄越大则青光眼发病率越高，两者呈正相关，因此随着年龄的增长未来的时间青光眼很可能将成为十分严峻的公共卫生问题[7]。目前较多青光眼医师发现，原发性闭角型青光眼患者中那些眼压已经得到较好控制的，由于其视网膜神经节细胞的凋亡[8]及视神经纤维的丢失，致使青光眼患者的神经萎缩仍在持续，因此在2006年提出，对青光眼患者诊治不能仅仅地局限于眼压的控制，更应该重视对视神经的有效保护措施上，因此原发性闭角型青光眼无论从病因病机还是治疗方法上都存在很大的难题。青光眼最终导致的结果是视神经萎缩，这种情况是不可逆的,因此青光眼致盲后果非常严重[9]，因此提高对闭角型青光眼病因病机认识，为其防治提供理论支持，对减轻患者的病痛，改善其生活质量，减轻社会负担具有重要的意义。

1 西医病因病机

原发性闭角型青光眼引起眼压高的因素一般认为是：眼内房水是通过房角这个通道流出，房角一旦发生急性关闭或慢性关闭后，房角的这种关闭状态使得房水流通不畅，甚至无法流通，因此导致的结果就是眼压的急性或慢性的升高，长此以往这种高眼压状态压迫视神经，导致视功能受损，严重结果可致失明[10]。因此对于原发性闭角型青光眼早诊断、早治疗以保护其视功能、挽救视力，致使其不至于发展到后期而导致失明的重要性。PACG（原发性闭角型青光眼）的临床表现为：在无眼部其他继发因素的条件下，表现为虹膜形状改变，如其变厚，甚至堆积后，或是机械性的堵塞前房角，致使房水流通的通道受阻甚至流出通道关闭，致使眼压急性或慢性升高，压迫视神经，最终导致视神经缺血缺氧，进而使视功能减退[11]。中国原发性闭角型青光眼的发病机制与国外不同，大部分病例常常是瞳孔阻滞和非瞳孔阻滞两种或更多种机制共同作用造成的。原发性闭角型青光眼的发生依赖于眼球解剖结构异常、存在促发机制这两项因素。具体为：①眼球解剖结构异常。原发性闭角型青光眼的眼球有着其特征性的解剖结构即前房较浅（尤其周边前房），角膜（相对）偏小，晶状体则相对偏厚偏大 （在年龄增长下显得更为明显），房角入口狭窄；眼轴较短，晶状体位置偏前，晶状体前表面紧贴虹膜的面积扩张，眼前段狭小的空间拥挤度更甚，使得生理性瞳孔阻滞加剧，导致房水自后房经瞳孔向前房转移的阻力提高，进而上调后房压力，由此推动组织较为薄弱的周边虹膜前移。故导致已狭窄的房角更容易发生关闭堵塞。李中庭等[12]研究认为：前房越浅者其房角关闭风险越大，较浅前房者相比浅深房者青光眼发生率更高。周文炳等[13]研究认为周边虹膜肥厚、睫状体前位、虹膜根部附着点靠前等因素是导致房角关闭从而成为发生原发性闭角型青光眼的关键因素。②促发机制的存在。原发性闭角型青光眼的发病原因通常建立在内在促发因素或外在促发因素基础上，包括眼局部的，全身性的；病理性的（或生理性的）。临床领域情绪波动最常见，易见于全身疾病、过度疲劳、暗室环境、近距离用眼过度等。判断机制为此类刺激直接（或经由内分泌系统间接）导致眼部植物神经机能失衡，交感-副交感系统失去平衡，导致瞳孔扩大，同时使瞳孔阻滞加剧；也可导致睫状肌调节痉挛，促使根部虹膜前移；也可导致周边虹膜与小梁组织形成摩擦，同时受到眼局部血管舒缩机能紊乱，联合造成狭窄房角堵塞关闭后果，促使青光眼发病。③同时青光眼的发病因素中还存在遗传因素。青光眼的发病是具有高遗传异质性，具有明显的家族聚集性，青光眼的发病有一定的遗传倾向，遗传基因是引发青光眼发病的重要因素。刘鑫娜等[14]研究认为在青光眼发病中，OPTN基因的突变起到了十分重要的作用，随着研究的深入，研究表明许多的突变位点中，E50K的影响最为重要，进一步研究表明OPTN基因的分子的分布、功能、结构、突变等与青光眼致病关系的密切性被逐渐的得到公认。近期诸多研究（含病理对照研究、家系研究等）结果皆显示，原发性闭角型青光眼发病存在明显的遗传倾向。Giannaccare等[15]研究表明与普通人群相比原发性闭角型青光眼患者的兄弟姐妹更易患青光眼，同时相比正常者，在患青光眼的概率原发性闭角型青光眼患者的一级亲属约高出5～8倍，通过对我国展开研，Am-erasinghee等[16]发现，原发性闭角型青光眼患者的兄弟姐妹中50%左右存在房角狭窄的临床表现，由此证实原发性闭角型青光眼存在一定复杂性，其发病与诸多因素与基因相关，表现出高度的遗传特异性。虽然大多学者认为遗传因素不容易被改变，然而全球研究人员尝试通过诸多途径挖掘原发性闭角型青光眼的易感基因，旨在进一步认知原发性闭角型青光眼的遗传学基础与患者特征，为后续具备有效性、可行性预防与治疗方案的制定给予新思路。这些年在人类遗传学研究直线式发展以及研究技术持续提升的背景下，同原发性闭角型青光眼发病因素相关的遗传流行病学研究日渐广泛。在探究其基因组学方面，单核苷酸多态性(SNP)为最为广泛的一类可遗传变异。桑景荭等[17]从基因学角度研究发现调控与原发性闭角型青光眼发生相关的4个相关基因和3个易感基因位点，进而影响虹膜、睫状体等的发育。目前原发性闭角型青光眼的发病机制尚无明确定论，众多研究认为其致病因素较多，可能由多个环境与基因共同作用导致，无论从宏观还是微观的研究难度仍较大[18]。同时在日常生活中认为运动、肥胖、饮酒、吸烟和饮用咖啡、茶等这些相关因素对眼压的影响密切。部分学者则认为一部分青光眼患者存在不同程度的失眠、焦虑和抑郁的情绪状态，以上的情绪状态亦可引起和加重青光眼的病理改变症状。另外青光眼的发病、发生及发展与饮食的关系也尤为密切，大量研究发现并证实了青光眼与饮食的密切相关性，因此生活中青光眼患者如果能及时有效地改变不良的饮食习惯，青光眼发生、发作的风险也会明显降低[19]。

2 中医病因病机

在中国古代医籍中青光眼的临床发病特点与记载的“五风内障”等相关病证描述的大致相同。因此现代中医眼科学将青光眼归于“五风内障”范畴。依据原发性闭角型青光眼患者瞳孔形状的变化、临床症候相似度及临床表现特点可归结为绿风内障、乌风内障、青风内障、黑风内障与黄风内障之分，有“五风内障”之统称[20]。原发性闭角型青光眼临床表现同上述绿风内障、黑风内障类似，前者同原发性闭角型青光眼急性发作期症状类似，后者则同慢性原发性闭角型青光眼临床症状类似。《目经大成》中“五风变”篇认为此症为痰、火、风剧烈交攻，导致头目突发疼痛，金井先散，接着神水随某脏而显色变，本经将其称为“五风”。《秘传眼科·龙木论》描述绿风内障发病时伴有头痛、目痛、偶有恶心呕吐等症状，与现代原发性急性闭角型青光眼在急性发作期的临床表现非常相似。《龙木论》进一步指出忧郁忿患、阴虚血少及竭劳心思、用意等七情太过等皆可为青风内障者；头风、痰湿、七情亦可致绿风内障；胆汁亏、肾络损、真气耗可致乌风内障；热攻于眼、肾受风邪亦可致黑风内障。“然无头风痰气夹攻者,则无此患”。《证治准绳·杂兵·七窍门》记载该病乃 “痰湿所致，火郁、忧思，忿怒之过。”《外台秘要·眼疾品类不同候》中有记载文字为“此疾之源,皆从内肝管缺,眼孔不通”，全世界范围内首次提出眼内结构异常的解剖学特征与原发性闭角型青光眼的发病相关。其主要病机为风火上犯头目，或合并脾湿生痰、气郁生火，进而痰火上攻，导致肝郁生火、痰火上侵、肝胆火炽、气机阻塞、阴（或阳）偏盛等诸多原因[21]，使得气血紊乱、经脉阻塞、目内玄府闭阻[22-24]、神水积滞、血瘀气滞、眼孔不通，目中玄府闭塞，神水瘀滞[25]，目系失养发为该病。疾病晚期进入“视瞻昏渺”“青盲”等范畴[26]。综合以上说明闭角型青光眼患者存在血与水的病理改变。结合临床表现中医病因病机归纳总结如下：①邪热内侵，肝胆火热过旺，热极生风，风火侵犯头目，目内玄府闭塞，神水排出受阻，积于眼内所致；②情志过激，气郁生火，气火上侵，目内玄府闭塞，无法顺畅排出神水，在目内积滞，由此发病；③脾湿生痰，痰郁生热，痰火积滞，上侵于目，阻塞玄府，神水滞留目内而致[27]。总结归纳为中医病因病机认为本病主要与风、火、痰、郁导致目窍不利，瞳神散大，玄府闭塞，眼孔不通，进而神水瘀滞有关。中医对青光眼的病因病机从最早的认为是肝胆炽热致病,到现在已经发展为六淫侵犯、脏腑虚实等皆可致病的认知范围。其辨证方法也从最初的眼部局部辨证扩展到经络、脏腑、气血津液等多角度辨证方式。对青光眼的辨证施治、病因病机逐渐完善。随着中医、西医两者对青光眼病因病机的认识交融,该病的预防与治疗已经形成了中药、针灸、西药三管齐下相辅相成的局面,取得了较好的治疗效果[28]。针对原发性闭角型青光眼病因病机的研究很多仅限于动物实验和细胞等层面，开发新的、有意义的真正能用于临床中治疗原发性闭角型青光眼的药物任重而道远，寻找更多的对对视网膜神经节细胞（RGCs）有保护作用的中药，挖掘其重要的、有效的活性成分，研究其精确科学配方及机制，研发中药制剂用于临床中治疗原发性闭角型青光眼，可以为青光眼患者的治疗提供更多的有效的干预手段。目前中药在保护视神经、治疗青光眼方面已成为目前研究的重要方面，中医中药在治疗青光眼方面的确切疗效已被大量研究证实及明确，并且目前中西医结合治疗方式及方法已成为目前青光眼治疗的主要趋势及重要手段。中药除在RGCs（视网膜神经节细胞）的保护方面具有独特的治疗优势外，同时在降低眼压、改善其视功能等方面也起到确切的疗效及十分良好的作用。通过对大量的动物实验研究，研究结果表明，中医中药能有效地改善青光眼动物模型的视网膜微循环状态及缺血缺氧状况、保护视网膜神经节细胞、增强视网膜的抗氧化能力及保护视网膜超微结构。在众多的临床试验、临床研究方面，治疗青光眼常用的中医中药饮片、汤剂等包括活血利水、补肾活血、疏肝养血、补肾明目、益气活血化瘀等。发现这些中药理法方药可以有效提高青光眼患者的视力、改善视野、降低眼压等情况，但以上这些研究试验尚还缺乏多中心双盲对照性试验，因此还需要更多的实验及理论研究有待完善和证实这些结论的可靠性、可行性及有效性。由于诸多医家在对青光眼的辨证论治方面和病因病机方面有着不同的见解及认识，因而在治疗青光眼方面尚无统一标准，同时在临床中对青光眼患者的视神经保护方面是较大难题，亟待研究并解决。

3 讨论

原发性闭角型青光眼最典型表现是视盘的进行性凹陷性萎缩和视野的特征性缺损，原发性闭角型青光病因主要是与病理性的眼压升高密切相关，通过对视神经急性或慢性的损害进而损害视觉通路，最终结果就是视觉功能受到不可逆性损害。同时原发性闭角型青光眼(PACG)也是眼科中最为常见的心身疾病之一，与患者的情绪波动有着密切的关系。这是RGCs轴突变性的直接表现，最终各种病理因素共同的作用下导致RGCs的损伤、变性及凋亡。原发性闭角型青光眼发病形势越来越险峻，发病率逐年增高，此病致盲人数亦不断增加，而青光眼的治疗效果欠佳，预后不良等临床特点给青光眼患者带来极大的困扰[29]。原发性闭角型青光眼急性发作是由于眼压的迅速升高后继发视网膜神经节细胞（RGCs）凋亡，从而导致视力损伤[30]。但由于青光眼是多因素引起的高致盲性眼病，其发病多具有家族遗传性，因其主要以进行性视功能损害为特征，因其不可逆性致盲而备受关注，青光眼病防治已经成为国内外民众越来越关注的话题,严重威胁着人类的生存质量，我国原发性闭角型青光眼防治工作形势仍十分严峻[31]。中医病因病机认为该病主要与风、火、痰、郁导致目窍不利，瞳神散大，玄府闭塞，眼孔不通，进而神水瘀滞有关。中医强调整体观念，辨证论治，通过中医中药、汤剂、针灸、推拿理疗等方法改变机体中医症候，调节改变体质，使人体机能协调统一达到阴阳平衡状态。系统梳理古代文献有关青光眼相关资料，探寻青光眼发病的内在机制，总结发现青光眼的发病机理、防治思路，为以后我们能在临床预防及治疗青光眼方面提供更多的帮助，提高青光眼的治疗效果，降低青光眼患者发病率,进一步提高青光眼患者的生活质量提升具有非常重要的意义。如何进一步挖掘整理古今医家文献,并开展研究,对中医中药预防及治疗青光眼有着十分重要的临床意义和社会价值。有鉴于此，中医中药在青光眼视神经保护中具有很大发展潜力，同时实施中西医联合疗法，各取所长，有望归纳总结、创新发展出一套更合理、更科学、更有效的保护青光眼患者视神经及治疗青光眼患者视神经萎缩的综合治疗方法。应给予关注的一点为：原发性闭角型青光眼在临床治疗上采取使眼压下调方案其疗效上有所不足，近些年通过探究当前中药、西药影响青光眼RGCs凋亡与保护机制状况，由此促进青光眼病情的改善，此在临床与基础研究领域已获得部分证实。目前中医药用于青光眼视功能损伤防治相关的基础与临床研究逐渐广泛，然而仅有少量研究涉及青光眼视网膜神经节细胞（RGCs）凋亡与改善的中医药方面，尚需更为深入的研究明确其作用机制，这同时为中医药与医学领域工作人员需要攻克的难题。