数字医疗在精神病学领域中的应用☆

曾嘉慧 刘海春 陈涛 王继军张天宏

数字医疗/数字化疗法（digital therapeutics，DT）[1]是通过多种数字技术治疗疾病和促进健康的新兴疗法，在行为相关的慢性疾病（如精神心理疾病、内分泌疾病、心血管疾病等）治疗领域中具有较好前景。与传统治疗手段相比，DT具有明显优势，如能够动态监测患者生理和心理状态，灵活制定个体化治疗方案，持续鼓励患者坚持健康的生活方式，减少患者与医师见面次数以降低治疗成本等。DT结合数字技术，综合运用医学、心理学、信息学等多种学科知识，通过移动电子设备（智能手机、手环等）和移动应用软件（App）等，对患者的行为进行监督、干预和预测。本综述针对DT应用于精神心理疾病的情况进行综述。

1 DT治疗精神病的机制

DT可以通过基于移动或计算机应用程序的各种医疗物联网（internet of medical things，IoMT），使患者实现自然而持续的行为改变（类似于临床的治疗措施）。DT在社交网络、智能手机、可穿戴设备和基于云端的数据平台支持下，大量收集、存储和分析临床相关数据，长时间持续地监测和干预患者行为，这是传统医疗不可比拟的优势。另外，DT还具有治疗时间和环境更灵活、个体化治疗水平更高、治疗质量更稳定等优点[2]。在精神病学领域中，DT可以作为常规治疗的补充手段，如在日常生活中进行心理治疗，管理睡眠觉醒周期及改变生活方式（如饮食和运动）等[3]。

DT用于治疗精神疾病的常见机制有：①实时自适应机制（real-time adaptive mechanisms）[4]，通过游戏的奖惩来刺激用户的感觉和运动，加强包括前额叶皮质在内的神经网络，激活大脑中特定的认知神经系统，改善注意力和认知控制，常用于治疗注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等；②认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT），基于CBT技术设计应用程序，对患者进行认知重建和行为激活，帮助患者改善抑郁、焦虑、睡眠障碍等问题[5]；③行为改变理论（theories of behaviour change），通过心理学原理，帮助患者明确改变行为的动机、将动机转化为实际的行为变化、维持新的行为方式，以降低复发风险，常用于治疗各种成瘾障碍[6]；④社交技能干预（social skills interventions），通过多感官、结构化、多层次的数字交互环境，帮助患者提高情绪识别能力和社交能力[7]，常用于治疗自闭症等；⑤虚拟现实认知疗法（virtual reality cognitive therapy）[8]，应 用虚拟现实（virtual reality，VR）技术创建虚拟的三维世界，使用户可以在其中物理地移动物体并与虚拟人（化身）互动，逐步实现分级暴露，然后将学习成果代入现实世界，从而降低患者的偏执和痛苦水平，减少迫害妄想，常用于治疗自闭症、各种恐惧症及成瘾障碍等；⑥移动健康（mHealth），利用传感技术和高端处理器使移动设备（通常为手机）持续地识别、监测、分析个人行为模式，实现个性化反馈及行为干预[9]。

未来，DT可能作为新的临床检查方式，或作为处方药物治疗精神科患者的各种症状，通过数字设备测量的各种IoMT数据为精神科医生诊疗提供重要依据。DT还可能改变诊疗环境，建立“虚拟诊所（virtual clinic）”，在医患之间形成新的数字治疗关系，减少患者与治疗师面对面治疗的次数[3]，以降低治疗成本。

2 用于精神病学领域的DT措施及其临床疗效

目前已有多家公司推出了应用于精神障碍治疗的具体DT措施，并积极地进行临床试验证明其有效性。本文根据上述机制列举目前国内外具有代表性的措施，并举证其临床疗效。

2.1 基于实时自适应机制的DT措施EndeavorRX（AKLT01）游戏（Akili Interactive公司开发）是 2020年 6月美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的首个基于电子游戏的DT方案，为ADHD处方治疗手段。AKL-T01游戏运用算法为用户提供个体化的干扰训练，要求玩家控制角色在不同界面上避开障碍物行驶，得到奖励并解锁新环境。通过实时自适应机制，可以有针对性地激活大脑中特定的区域，帮助患有ADHD的儿童提高专注力和学习能力[10-11]。KOLLINS等[4]对348例ADHD儿童和青少年进行连续4周的临床双盲随机对照试验，结果认为，AKL-T01对ADHD患者的注意力集中水平有明显改善，同时可降低不良事件发生率（使用AKL-T01的180例患者只有7%出现沮丧、头痛等不良事件，而在常用的兴奋剂药物试验中这一比例为40%～60%）。最近，JURIGOVA等[12]对完成了 EVO项目（AKL-T01游戏的前身）的 39例患者进行3年随访，发现数字干预的效果能持续数年，说明数字干预可能对ADHD患儿有长期的效益。

2.2 基于CBT和行为改变理论的DT措施

2.2.1 MoodGYM MoodGYM是一款数字化CBT程序，根据CBT不同部分设计了5个模块[13]。TWOMEY等[14]的meta分析显示，患有严重精神疾病和寻求心理干预的成年受试者在接受MoodGYM干预后，抑郁症状得到明显缓解，焦虑症状得到中等缓解，一般心理困扰的缓解效果不明显。因此MoodGYM适合用于人群级别的干预，可能会使相当一部分的用户受益。

2.2.2 CureApp CureApp是用于戒烟的手机应用程序，患者可以通过该应用程序观看戒烟宣教视频、写戒烟电子日记、与人工智能（artificial intelligence，AI）护士互动聊天等，降低对吸烟的渴望，实现戒烟行为。MASAKI等[15]对56例成年吸烟者进行随机对照试验，证明使用CureApp数字治疗干预24周可提高戒烟者的持续戒烟率 （continuous abstinence rate），但尚不清楚戒烟手机应用程序能否改善吸烟者的长期戒烟率。

2.2.3 生态瞬时评估（ecological momentary assessment，EMA）程序 EMA程序是我国第一个为物质使用障碍（substance use disorder，SUD）人群设计的移动应用程序。该程序基于 CBT和自决理论 （self-determination theory，SDT）。但对75例海洛因或苯丙胺类兴奋剂依赖者进行为期4周的随机对照试验发现，我国SUD人群更倾向选择面对面访谈，对移动医疗的使用并不积极[16]。

2.3 基于社交技能干预和虚拟现实认知疗法的DT措施FaceSay是一款色彩丰富的应用程序，包含3个不同游戏，旨在教授自闭症患者特定的社交技能。FaceSay运用真人头像动画与患儿互动，提高患儿对面部表情和动作的识别能力，引导患儿完成特定的社交活动。HOPKINS等[7]对49例患有自闭症的儿童和青少年进行为期6周试验，结果显示FaceSay可以提高自闭症儿童在面部识别、情绪识别、社交互动方面的能力。

2.4 基于mHealth的DT措施

2.4.1 Abilify MyCite 2017年11月中旬，美国FDA批准了首款具有数字化摄入跟踪系统的药物Abilify MyCite。该药物是非典型抗精神病药物阿立哌唑的片剂，内含一个可食用传感器，能将数据发送到手机应用程序，收集患者的药物摄入信息，评估患者服药的依从性，主要用于精神分裂症和双相障碍的治疗。PETERS-STRICKLAND等[17]进行为期8周的研究，纳入67例精神分裂症患者，结果证明大多数患者可独立或仅需很少帮助就能使用Abilify MyCit，并对Abilify MyCit有良好的满意度。但目前尚未确定Abilify MyCite能否提高精神分裂症患者在现实环境中的治疗依从性，仍难以将其推广到临床实践中[18]。

2.4.2 SHARP-RC上海精神病风险人群队列（ShangHai At Risk for Psychosis，SHARP）项目组以400例精神病临床高危综合征患者的基线临床认知特征和2年随访结局为基础，开发了移动应用程序——精神病风险计算器（SHARP risk calculator，SHARP-RC）。研究发现 SHRAP-RC不仅可以评估临床高危患者转化为精神病的可能性，而且能进一步量化精神病发病风险的4个因素（阳性症状、阴性症状、一般功能和认知功能水平），有利于指导早期干预[19]。该项目应用SHARP-RC辅助临床医生对208例精神病临床高危综合征患者进行个体化的抗精神病药物使用，识别出其中有15%患者经过药物干预后发病的风险降低[20]。

3 总结与展望

DT非常灵活，在技术上有多种多样的方法，提供了以低成本对精神障碍患者进行连续监测、行为矫正和个性化干预的可能性，也为远距离精神卫生保健提供了机会，尤其在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间，DT为精神疾病患者和普通人群提供了有效帮助[21]。随着各种数字技术的发展，如移动或计算机应用程序、VR技术等，DT带来了更多可能性[22]。数字干预与医疗手段的集成（如虚拟诊所）[3]可能是未来医疗模式的新形态。

目前关于DT治疗精神障碍引发的不良事件报告较少，仅有较轻的头痛、头晕和情绪反应等，尚未有严重不良事件的报告[23-24]。DT还可能存在其他的问题，如患者在接受DT治疗时依从性不高[24]，因未能从DT获利而产生消极态度，对DT技术过分沉迷或依赖，使用需要密切监视个人数据（如位置信息和购买信息等）的DT技术时带来隐私泄露等信息安全问题等[23-25]。未来在对DT措施进行设计和应用时，可以通过增加线上互动的频率来提高患者依从性[25]，并进一步研究DT治疗过程中最佳的人为干预时机和方式。为减少DT措施在收集患者信息时带来的安全和隐私风险，提防商业化导致的不合格DT措施进入医疗市场，需对DT方案的设计进行合理评估并谨慎管理。

尽管对于精神疾病患者而言，DT干预措施尚不成熟，仍缺乏足够数据以得出明确而完善的结论，但DT展现出了巨大的希望。未来需要更多研究进一步了解DT对精神疾病的治疗作用。