乙酰胆碱受体抗体浓度在重症肌无力病情评估中的应用☆

陈嘉欣 黄鑫 冯慧宇

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的发生发展与机体免疫异常相关，自身免疫抗体在其中发挥重要作用[1]。乙酰胆碱受体抗体 （acetylcholine receptors antibody，AChRAb）是MG最常见的致病抗体，在全身型和眼肌型MG中的阳性率分别约为80%和50%[2]。目前临床上检测血清中AChR-Ab主要用于辅助确立MG的诊断和临床亚组分型，但其浓度与MG病情严重程度及预后的关系，尚有争议，且未得到足够重视[3-4]。本文就AChR-Ab在MG病情评估中的应用现状进行综述。

1 AChR-Ab浓度与MG严重程度

通过主动免疫或被动免疫，能成功诱导动物形成MG模型是AChR-Ab具有致病性的重要证据[5-6]。此后，AChRAb浓度与MG严重程度的关系便引起国内外学者广泛关注[7-14]。早期研究以Osserman分型作为严重程度分级，7例眼肌型MG的AChR-Ab浓度中位数为1.92（范围0.056～16.0）nmol/L，显著低于各亚组全身型MG抗体水平；但在全身型MG中，29例轻和中度患者抗体浓度中位数分别为16.3（0～844）nmol/L 和 34.4（0.389～395）nmol/L，而 4 例重度患者抗体浓度中位数却为24.8（2.56～62）nmol/L[7]。结果并不完全支持病情越重的MG患者AChR-Ab浓度越高，且临床不乏AChR-Ab水平低，而MG症状严重的病例，也有抗体水平高却仅有眼肌无力的患者[7-8]。因此，既往多数研究认为，临床上不能直接根据AChR-Ab浓度来预测MG严重程度。

但上述研究病例数少，扩大样本量后研究却得到了不同的结论。有学者纳入184例MG患者进行分析，结果发现 AChR-Ab浓度和MG Osserman分型之间存在联系。临床稳定缓解和Osserman I型MG患者，平均抗体浓度分别为 0.79（0～9.6）nmol/L 和 2.17（0～25.4）nmol/L，随病情分级增加，抗体水平呈明显递增趋势，Osserman分型II～V型者平均浓度分别为 49.8（0～1050）nmol/L、57.9（1.48～330）nmol/L、78.5（4.40～439）nmol/L 和 205.3（0.32～930）nmol/L[9]。后续系列研究亦得到类似结果[11-14]，即症状重的患者AChR-Ab平均浓度也高。

有学者推测，之所以AChR-Ab浓度与MG严重程度结论矛盾，是因为疾病严重程度分级的精确度不足[15]。Osserman分型以发病年龄、病程进展、受累肌群及严重程度等作为分型依据，与MG确切的肌无力严重程度并不等同。因此，有研究采用MG患者临床记分（主要为眼外肌、咽喉肌、四肢肌和呼吸肌的症状评分）作为肌无力严重程度的评价标准，以代替Osserman分型，与AChR-Ab浓度一同纳入分析，通过直线回归和相关分析，结果发现MG肌无力严重程度的相对评分（病程中某一时相的临床记分与其最高记分的百分比）与AChR-Ab相对浓度（病程中某一时相的浓度与其最高绝对浓度的百分比）密切相关[15]。相对评分和相对浓度可以降低其他因素对MG病情的影响，更真实地反映患者的病情和抗体水平，揭示了血清AChR-Ab浓度可能与MG疾病严重程度存在一定相关性。

2 AChR-Ab活性亚基和功能亚类与MG严重程度

AChR是由两个相同的 α亚基和 β、δ、γ（胚胎型）或ε（成人型）亚基组成的五聚体[16]。AChR-Ab主要靶向AChR-α亚基的胞外段，此为主要免疫原区（main immunogenic region，MIR），部分 β、γ 和 ε 亚基同样具有免疫原性[17]。另外，因致病作用环节不同，AChR-Ab还可分为结合抗体、阻滞抗体（或称封闭抗体）和调节抗体[18]。在AChR-Ab分类和结构研究中，其功能亚类和活性亚基浓度与MG严重程度相关性的研究有了更深入的认识。

2.1 AChR-Ab活性亚基AChR在突触后膜发挥重要的信号传递作用，除α亚基外，其他具有免疫原性的亚基也可能与多克隆抗体AChR-Ab结合，发生免疫反应。为此，有研究利用单克隆抗体-35特异性靶向AChR-α亚基胞外段（即MIR）结合的特性，与AChR-Ab竞争，测定MG患者血清中特异靶向MIR的AChR-Ab浓度，并与放射免疫法（radioimmunoassay，RIA）测定的 AChR-Ab浓度进行对比，结果发现，靶向MIR的AChR-Ab浓度与RIA法测定的AChR-Ab浓度之间仅存在弱相关（相关系数=0.43），两者并不完全一致。虽然两种测定方法得到的AChR-Ab结果均表现为全身型显著高于眼肌型，但在单因素分析中，RIA法测定的AChR-Ab浓度与MG定量评分并不相关；而靶向MIR的AChR-Ab浓度与MG定量评分及病程中最严重时的MGFA临床分型显著相关（P值分别为0.001和＜0.001）。进一步以两种方法检测的结果进行双变量回归分析，结果显示，靶向MIR的AChR-Ab浓度是MG疾病严重程度的唯一指标[19]。推测多克隆抗体AChR-Ab针对AChR不同亚基，可能产生不同程度的免疫反应，造成抗体浓度与疾病严重程度不一致。而针对靶向MIR的AChR-Ab进行检测，能更准确地反映抗体活性，更好地评估MG患者自身免疫反应的强度及疾病严重程度。

2.2 AChR-Ab的功能亚类AChR-Ab的主要致病机制是与补体结合并激活级联反应，另外还可通过竞争或非竞争性抑制影响AChR与ACh的结合，或通过直接调节并加速突触后膜上的AChR降解从而影响神经肌肉接头的信号传递，据此，可分为结合抗体、阻滞抗体和调节抗体[20-22]。有系列研究探讨AChR-Ab功能亚类与致病强度的关系。一项纳入35例MG患者，着重分析血清AChR结合抗体和阻滞抗体与疾病严重程度的关系，发现眼肌型和全身型MG中，结合抗体平均浓度分别为2.3（0.02～5.19）nmol/L和9.32（0.45～16.71）nmol/L，阻滞抗体的平均阻滞程度分别为 15.53%（10.34%～27.78%）和 36.43%（2.11%～68.95%），差异均有统计学意义；而16例同时存在AChR结合和阻滞抗体的患者均为全身型，其中12例的美国重症肌无力基金会（Myashtnenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型在III型及以上，8例仅有阻滞抗体的患者均为MGFA I型；11例仅有结合抗体的MG，其中9例为 II或III型，且无III型以上病例[23]。提示同时含有两种抗体的患者，其MGFA分型更高，症状更重。另有研究分析调节抗体和阻滞抗体对MG临床状态分级（分为1～5级，1级为正常，逐级递增，5级为日常生活严重受限）的影响，结果发现，调节抗体对AChR的降解率越高，或阻滞抗体对AChR结合位点的阻滞程度越重，临床状态分级越高，症状越严重，且将降解率和阻滞程度联合起来对临床状态进行预测，准确率优于两者中的任一指标，提示两类抗体均与MG严重程度相关[23]。但结合抗体、阻滞抗体和调节抗体中，哪一类对MG病情严重程度关系更为密切，目前尚无定论[24-25]。据报告，阻滞抗体和调节抗体在MG患者中阳性率分别约为55%和85%[26]。而作为MG血清学诊断金标准的RIA法，测定的AChR-Ab仅为结合抗体，临床上将此结果视作AChR-Ab的“总浓度”，忽略其他AChR-Ab亚类对MG病情的影响，可能是“抗体浓度”与疾病严重程度不平行的原因之一。

3 AChR-Ab浓度与MG疗效

从同一患者治疗前后AChR-Ab浓度变化与临床症状改善的关联性来看，两者关系更为密切。有报告使用青霉胺或免疫检查点抑制剂后，患者血清AChR-Ab阳性并出现MG症状，停用此类药物并予免疫治疗，症状可缓解至痊愈，抗体水平逐渐下降，甚至转为阴性[27-28]。提示AChRAb阳性与MG发病显著相关，治疗后抗体浓度下降，并与临床症状改善一致。

3.1 药物治疗MG治疗的主要药物是免疫抑制剂。一项研究纳入67例AChR-Ab阳性的MG，其中56例接受免疫抑制治疗，11例仅予胆碱酯酶抑制治疗，logistic回归结果显示，免疫抑制治疗组AChR-Ab浓度和MGFA分型显著相关，抗体水平每增加10 nmol/L，MGFA分型升高的可能性增加 10%（OR=1.13，95%CI:1.06～1.20），而胆碱酯酶抑制剂组未观察到类似相关性[29]。另有研究发现，仅用胆碱酯酶抑制剂治疗，MG症状明显改善时，AChR-Ab浓度并无显著变化[30]。提示胆碱酯酶抑制仅改善肌无力症状，对AChR-Ab无明显影响。

美国杜克大学一项研究，对66例接受免疫抑制治疗的AChR-Ab阳性MG患者进行抗体水平监测，12周后62例患者的AChR-Ab浓度下降，其中34例症状改善明显（MG定量评分下降≥4分），抗体浓度下降对症状改善的阳性预测值为 54.8%（34/62）；4例患者 AChR-Ab浓度未下降，其症状也未见明显改善，阴性预测值为 100%（4/4）；治疗期间，抗体水平不降或升高时，需警惕治疗不充分或病情加重，应强化治疗方案[31]。日本新近一项研究提出了“AChR-Ab降低率”的概念，将53例AChR-Ab阳性MG患者，在首次就诊和免疫抑制治疗后100 d内第二次评估时，进行抗体水平检测；第二次评估时抗体结果较首次就诊时下降的百分比，再除以两次测量间隔天数，得出“AChR-Ab降低率”（降低百分比/d）。据 “AChR-Ab降低率”与疗效的ROC曲线，分为高AChR-Ab降低率组（＞0.64%/d，n=30） 和低 AChR-Ab降低率组 （≤0.64%/d，n=23）。免疫抑制治疗1年后，两组达到最小临床症状或更好状态的患者比例分别为 90%和65%（P=0.03），MG日常生活评定量表得分的中位数为1和2（P=0.04）。治疗后100 d内“AChR-Ab降低率”有助于预测MG患者治疗后1年的预后和转归[32]。可见，接受免疫抑制治疗的 MG患者，AChR-Ab浓度变化对疗效和预后评估有参考价值。

3.2 治疗性血浆置换治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）对 AChR-Ab阳性 MG治疗有效率为 57%～80%[33-34]。早期有病例报告认为，TPE联合免疫抑制剂使肌无力危象快速缓解，且治疗后AChR-Ab浓度平均下降（21%±5%）[35]。一项前瞻性观察研究发现，6例患者分别行5次TPE后，MG症状均有明显改善，4例患者AChRAb浓度平均下降50%，其中2例抗体转为阴性[36]。另一项研究中，10例 MG患者进行了中位数为 6次 （5～27次）TPE，疗程结束时，所有患者症状均有改善，AChR-Ab水平平均下降71%；疗程结束后2周，MG复合评分量表和MG肌力评分表下降分值的中位数均为10分，此时AChR-Ab平均浓度略有恢复，约为治疗前浓度的40%[37]。而另有研究发现，Osserman分型IIB～IV型的MG患者，复发通常发生在TPE后5～6周以后[38]。提示TPE能快速降低AChRAb浓度并缓解临床症状，但作用较短暂，且TPE后MG症状复发，可能与AChR-Ab水平再次升高有关。

3.3 胸腺切除术胸腺切除术能有效缓解MG症状，并使AChR-Ab浓度下降。有研究观察到，胸腺切除术后长期（≥1年）随访的12例患者中，有10例临床症状改善≥3分，其中9例AChR-Ab浓度降至术前40%以下；在达到完全稳定缓解的6例患者中，有1例血清中的AChR-Ab转为阴性[39]。另有研究显示，15例行胸腺切除术的MG患者，在术后3个月AChR-Ab平均浓度降至术前水平（31.2%±3.9%），4例患者症状明显改善；6个月时抗体平均浓度降至术前水平 （26.1%±7.2%），7例患者症状明显改善[40]。在胸腺切除后达到临床缓解的患者中，AChR-Ab滴度可进一步下降，甚至转为阴性[41]。新近有回顾性研究观察到，15例非胸腺瘤型MG，胸腺切除术后2周内，所有患者均恢复至日常活动不受限；术后1个月AChR-Ab显著下降，降幅中位数为67%（39%～83%）；随访12～90个月，达到完全稳定缓解5例，咽喉肌和肢体无力明显改善9例，其AChR-Ab分别平均下降86.7%和53.3%[42]。进一步分析显示，胸腺切除术后1个月，AChR-Ab浓度下降幅度大于67%的患者，长期预后达到完全稳定缓解的可能性较大，两者之间显著相关（P=0.002）。提示胸腺切除术可有效减少AChR-Ab产生，使患者血清中致病抗体水平下降，改善临床症状；且术后AChR-Ab下降幅度较大者，其长期预后较好[42-43]。

4 总结和展望

现有研究认为，AChR-Ab“总浓度”与MG疾病严重程度并非平行一致。在MG群体中，AChR-Ab异质性强，其功能亚类和免疫活性不同，导致致病强度不一。因此，临床上，检测AChR-Ab的活性亚基和功能亚类，有助于提高病情预判的准确率。而同一MG患者，接受免疫抑制治疗、TPE或胸腺切除术前后，AChR-Ab浓度波动与病情变化及预后的相关性较强，有望用作疗效参考或预后指标。但现有文献以小样本回顾性研究为主，证据强度较弱。AChR-Ab浓度在MG病情评估中的应用价值研究需进一步更新和深入。