颈内静脉穿刺置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺中的应用及临床研究新进展

王喜军

广西国际壮医医院手术麻醉科，广西南宁530000

颈内静脉穿刺术属于是一种微创治疗方法，能帮助患者开通静脉通道，为临床急救赢得宝贵时间，且在严重外伤、休克等人群中使用较多[1]。同时，颈内静脉穿刺术亦可用于各种心血管手术、非体外循环手术人群中，能降低手术风险，提高手术成功率[2]。国内学者研究表明[3]：颈内静脉穿刺术用于婴幼儿人群中保留时间相对较长、输液种类较多、补液速度快，能避免对婴幼儿进行反复穿刺，亦可稀释药物，减轻刺激性药物、黏稠药物对于血管产生伤害。但是，颈内静脉穿刺术亦具有一定的风险性，围术期操作不当、动脉损伤等，均会引起手术失败，均会对患者治疗效果、预后产生影响[4-5]。因此，该研究将以颈内静脉解剖学特点为起点，分析婴幼儿颈内静脉穿刺置管术选择颈内静脉的原因，探讨颈内静脉置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺中的应用，应用过程中的注意事项等，现报道如下。

1 颈内静脉解剖学特点及选择颈内静脉的原因

1.1 颈内静脉解剖学特点

从人体解剖学来说，颈内静脉属于人体最大的静脉干，且该血管相对较粗。临床研究表明[6]，颈内静脉多位于颈动脉外侧，且稍靠前；行到甲状软骨水平，颈内静脉正好处于胸锁乳突肌后侧。如就那个锁骨作为底边、胸锁乳突骨端外侧、锁骨缘的内源侧等则构成三角形，颈内静脉达到该三角形顶部时位置将会变浅，向下能达到锁骨后方，并汇入锁骨下静脉。同时，在汇入锁骨下静脉前，颈内静脉将会在三角形内，由稍靠外逐渐移动并稍向内[7]。因此，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部，位于臂丛神经下行部位，处于锁骨下静脉之间，被斜角肌分离；而隔神经位于前斜角肌前侧[8]。

1.2 颈内静脉穿刺术选择颈内静脉的原因

①由于颈内静脉具有特殊的解剖学结构，其位置较为固定，穿刺时能获得明显的体表解剖标志，如胸骨上凹、锁骨等在多数患者体表能直接摸到[9]。②右颈内静脉到达上腔静脉距离较短，再加上血管相对较直，能提高手术成功率[10]。同时，选择颈内静脉进行颈内静脉穿刺术能避免穿破胸导管引起淋巴液漏的危险，能提高手术安全性，穿刺成功率能达到90.0%～99.0%[11]。③颈内静脉位于患者头部，便于麻醉医生的术中用药，能动态监测其中心静脉压（CVP），能提高手术安全性，降低术后并发症发生率[12]。

2 颈内静脉置管术在儿科中的应用效果

颈内静脉置管术临床使用时穿刺点多选择在右侧，一方面与医生的工作习惯有关，另一方面由于右侧颈静脉相对较直，分支亦相对较少，血管较粗[13]。对于行手术治疗患者，不会对患者头部活动产生影响，患者低头时能避免胸导管损伤。国内学者研究表明[14]，右侧颈内静脉穿刺置管选择的入路方式相对较多，能适应不同的医生。从解剖学来看结合颈内静脉与胸乳突肌的关系能从不同的方位进针，临床应根据患儿情况，结合医师喜好选择合适的进针方法，具体如下。

2.1 胸锁乳突肌前路法

胸锁乳突肌前路法临床使用时患儿取去枕平卧位，头颈部呈正中位或稍偏向左侧，头低10～15°。穿刺前进行常规碘酊消毒，并给予乙醇脱碘完成3次消毒，待麻醉生效后常规消毒、铺巾，常佩戴无菌手套，并且在环状软骨到右侧胸锁乳突肌内缘划线，医生左手食指在该线近胸锁乳突肌内缘处触到颈动脉波动，并以颈动脉波动最为明显部位作为穿刺参考点，从该点向右侧旁0.5～1.0 cm部位作为穿刺点，穿刺针与皮肤呈30～40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界部位进针[15]。同时，回抽注射器形成负压，对于抽吸到血液，说明针尖到达颈内静脉。对于进针2 cm左右尚未抽吸到血液者，则应该停止继续进针，缓慢待负压退针，直到回吸到血液为止；穿刺成功后借助导丝钢丝置管（颈内静脉穿刺置入导管深度12～15 cm为宜）[16]。

2.2 胸锁乳突肌中路法

胸锁乳突肌中路法操作相对简单，手术过程中患儿保持去枕平卧状态，且头部偏向左侧（角度控制在45～60°）。手术前给予酒精对穿刺皮肤常规完成消毒，完成后进行铺巾。医生手术过程中所有操作均必须保证无菌操作。锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头形成三角区，保证颈内静脉位于该三角的中心位置（距离锁骨上缘3～5 cm）；选择该点作为穿刺点，进针时针干预皮肤保持30°，与中线平行直接指向足端[17]。回抽注射器形成负压，对于抽吸到血液说明针尖到达颈内静脉，控制颈内静脉穿刺置入导管深度为12～15 cm。

2.3 胸锁乳突肌后路法

在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交点，约锁骨上5 cm部位进针，进针时针轴保持水平位，针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹（针尖不宜过度向内侧深入，避免损伤颈总动脉或穿入气管中）。

3 颈内静脉置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺中注意事项

3.1 颈内静脉置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺常见并发症

颈内静脉置管术临床使用尽管具有了更好的效果，但是手术具有一定的风险性、创伤性，临床使用时并发症发生率较高。①气胸。是颈内静脉穿刺置管术患儿中常见的并发症，主要是由于穿刺时针干的角度与针尖的方向不一致引起[18]。同时，颈内静脉穿刺时为了避开颈总动脉，针尖指向过于偏歪，亦可穿破胸膜与肺尖。对于气胸较重患儿，则会形成张力性气胸，影响手术效果。②血胸。颈内静脉置管穿刺时，如进针深度过大容易损伤锁骨下动脉，应立即撤针并从锁骨上进行压迫止血，对于挠破胸膜患儿亦可引起血胸。临床研究表明颈内静脉穿刺时容易损伤动脉，增加血胸发生率；③空气栓塞。穿刺前未指导患儿保持头低位，如患儿处于持续低血容量状态时，当穿中静脉后撤掉注射器并与大气相通时，则会因袭空气栓[19]。④折管。对于导管质量相对较差，术后患儿躁动或颈内静脉置管时术后颈部活动频繁时，容易引起导管根部折断。⑤感染。主要由于导管消毒不彻底、穿刺过程中未遵循无菌操作、导管留置过久等。

3.2 颈内静脉置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺时注意事项

为了提高颈内静脉置管术在婴幼儿颈内静脉穿刺效果，降低并发症发生率，应根据可能出现的并发症制订相应的措施干预。①预防出凝血。置管前应检查患儿的出、凝血时间，对于正常者给予置管，对于血液处于高凝状态者，不宜进行操作；操作时尽可能一次成功，避免反复穿刺；②预防导管堵塞。输液完毕后给予肝素盐水5 mL进行正压封管；将针头斜面流在肝素帽内，封管液剩余0.5～1.0 mL时边退针边推药液，保证正压封管。输液时采用0.9%氯化钠注射液10 mL通关后接输液器；对于肝素帽内具有血凝块者应及时更换；输液不通畅时可采用注射器回抽，避免强行冲管；③预防导管脱出。导管外翼小孔与皮肤要缝合紧密，避免脱落，更换敷贴时尽可能动作轻柔，消毒时代消毒液干后方可进行操作。④局部皮肤过敏。因个体差异所致，发生过敏时应及时换药，局部可以使用皮肤轻松、皮炎平软膏等干预，尽可能避开皮肤破损部位[20]。

4 结束语

综上所述，颈内静脉穿刺置管术属于是一种微创干预方法，用于婴幼儿中能帮助患儿迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救，亦可动态监测中心静脉压，指导补液量，能为后续抢救赢得时间。但是，颈内静脉穿刺置管术亦具有一定的风险性、创伤性，用于婴幼儿人群中并发症发生率较高。因此，临床上应根据可能的因素制订有效的措施干预，提高患者治疗耐受性、依从性。