电视胸腔镜在心脏外科中的应用进展

李树松

广西壮族自治区南宁市第三人民医院胸心外科，广西南宁 530003

随着医疗技术水平发展，以及人们对健康意识不断增加，微创心脏外科技术形成一个新领域，因造成的损伤小、术后恢复快、瘢痕切口小等优势，被广泛应用于临床中。电视胸腔镜技术 (video-assisted thoracic surgery，VATS)为当前临床广泛应用的微创手术方法，随着人们对健康需求不断提高，该手术方法越来越多应用到临床中。该方法为一种全新手术方法，不同于传统手术对患者造成创伤严重、并发症发生率高，该手术是在传统技术基础上进行革新，做微创小手术切口，将微型摄像头上传胸腔内影像到电视屏幕上，便于医生观察术野区域进行手术操作，保证手术操作的准确性。胸腔镜通过摄像头的微创操作可清晰显示心脏内部结构状况，为后期手术治疗开展提供指导依据[1]。与其他外科手术相比，心脏外科大部分需体外循环，心内空间小，易出现副损伤，风险较大，操作技术要求高。腔镜技术学习曲线较长，最初仅限于心包开窗术、动脉导管结扎术等，随着技术提高及经验积累，目前已涉足大部分常见心脏手术。现介绍其临床运用情况。

1 电视胸腔镜在心脏外科中手术基本条件

微创心脏手术的目的就是减少对患者的伤害。为实现该目标，应尽可能缩短切口的长度，而传统外科方式不易大范围缩短切口，因为过短则显露不清,易造成意外损。由于电视胸腔镜提供了更加良好的光源和视野，缓解由于长度缩短而带来的损伤，因此，其应用达到最大限度保障缩短切口的长度。由此可见，VATS最基本的条件是需要具有常用胸腔镜手术设备器械。心脏手术患者均在体外循环下进行，电视胸腔镜体外循环下直视心脏手术，常常需要构建体外循环,这是完成VATS的另一个满足条件。

2 电视胸腔镜在心脏外科中的运用

2.1 胸腔镜在先天性心脏病中运用

1991年，Laborde等[2]首先利用胸腔镜关闭动脉导管未闭（PDA）。1994年国内谢斌等[3]采用电视辅助胸腔镜技术对PDA患儿进行手术，效果满意。随着临床中关于小儿专用设备的研发与推行应用，胸腔镜手术也开始应用到小儿心血管外科领域中[4]。体外循环具体方法：胸腔镜自右侧股动脉位置穿刺，插入至供血管区域部位，自右侧股静脉插入到引流血管部位，直至下腔静脉，血液引流到体外循环机，或进行上腔静脉闭塞阻。手术操作结束后进行心肌操作保护，先对体外循环实施降温处理，后进行心脏表面降温处理，不阻断升主动脉，且可维持冠脉处持续血流灌注[5]。有的中心采用双级管引流下腔静脉及上腔静脉，但影响术野暴露。现有单位改良为：经股静脉引流下腔静脉，采用经右颈内静脉引流上腔静脉，使得静脉回流明显改善，术野亦不受影响。我国台湾地区自1996年顺利开展实施胸腔镜下房间隔缺损修补术，1998年成功操作胸腔镜下室间隔缺损修补，均获得显著成效，而且应用安全性高，手术操作水平均处于国际前列。体外循环与心肌保护方法、房间隔缺损修补术所采用方法基本一致。术中心脏排气为一项重要内容，排气操作过程中，护理人员双手辅助床边，并轻轻摇晃，另一名护理人员辅助患者实施膨肺处理，之后经食管超声对排气情况进行评估，查看是否达到彻底排空的效果，若排气效果不佳，实施常规开胸术中主动脉根部排气。需注意，常规开胸术中主动脉根部排气方法仅适用于膜周型室间隔缺损疾病患者中，应用于嵴下缺损修补中操作难度较大，且充分暴露肺动脉瓣下的缺损部位。其体外循环时间、阻断时间明显长于常规开胸手术。手术切口主要采用仰卧体位，将右肩稍微抬高，至少20～30°，右上肢悬挂在头架上，选择右侧腹股沟处进行股动脉、股静脉插管处理。选择右侧胸壁位置做3个长度为1.5 cm的手术切口，具体切口位置：第一个手术切口位置于右锁骨中线第4肋间位置，检查是否存在胸膜粘连情况，若存在粘连情况及时对应处理，若无粘连情况，可继续置入下腔静脉阻断、手术器械；第2个孔位置：右 侧腋中线第4肋间，之后分别上腔静脉插管、阻断带及器械、灌注针、升主动脉阻断钳及手术器械依次置入；第3个孔作为胸腔镜的入口取右腋中线第7肋间[6-7]。

2.2 胸腔镜在后天性心脏瓣膜病中运用

我国台湾地区1996年完成电视胸腔镜下二尖瓣手术，1998年临床中采用电视胸腔镜辅助静脉体外循环、股动脉体外循环，成功为装心脏起搏器感染性心膜炎患者进行三尖瓣置换术操作，手术操作顺利，患者病情显著改善。三尖瓣置换术操作中，其基本的心肌保护操作与二尖瓣手术操作内容基本一致，但其体外循环时间、升、主动脉阻闭时间较长，但仍在可接受范围内。而且二尖瓣置换术后可降低胸腔引流量，且可有利于患者病情早日康复，缩短患者住院时间，手术疗效、心脏病变矫治满意度基本等同于相应的传统开胸技术[8-9]。虽远期随访时间不够长、病例数较少，但仍可预见该手术的显著优势。国内各个中心目前手术入路大致相同，仅有个别切口略有调整。目前大多数采用以下两种入路：①采用三孔法，具体同房、室间隔缺损手术入路；②另一入路为右肩抬高20～30°，右上肢悬吊于头架，右侧腹股沟处行股动、静脉插管，右颈内静脉插管。右侧第4肋间腋前线做长3 cm切口（手术器械、灌注针及下腔静脉阻断带）：右侧第4肋间腋中线做长约2 cm切口（胸腔镜、升主动脉阻断钳及上腔阻断带）。近来，随着器械进一步改进，个别中心将切口简化为一孔，均取得较好的疗效。2011年徐学增等[10]总结了完全胸腔镜二尖瓣置换术149例，合并射频消融21例的手术体会：该手术经胸腔镜下探查操作，手术操作术野清晰准确，可减轻对周围组织造成的损伤，而且操作费用低，更易被患者及家属所接受，还具有与机器人操作相同的适应证、手术操作安全性、手术范围。完全胸腔镜下主动脉瓣手术由于其术野暴露困难、手术操作技术要求高，临床应用有限，仅有个别病例报道采用完全胸腔镜下主动脉瓣置换取得成功。肝素化后分别切开股动、静脉，插管，股静脉管为双极管，头部置入右心房。

2.3 胸腔镜在心房颤动中运用

由于传统的迷宫手术创伤过大，体外循环时间过长，临床应用受限，而且逐渐被微创射频消融术所取代。尤其是机器人系统应用后，可为手术操作提供更为清晰、客观的图像指导与参考，保证能顺利完成双侧肺静脉隔离、左房线性消融、迷走神经消融等操作，并切除左心耳，对于保证手术顺利进行具有积极意义[11]。从根本上消除房颤带来的血栓形成和栓塞风险。

徐学增等[10]在2011年报道了完全胸腔镜二尖瓣置换术同时行射频消融21例；其他国内外研究[12-13]也认为胸腔镜治疗房颤安全、可行。但是国内开展此项技术的医疗机构不多，缺乏临床病例研究，需要继续创新思路，改进手术方式。

2.4 胸腔镜在冠心病中运用

手术入路：选择左胸前或右胸前做6～8 cm的小手术切口，于胸腔镜辅助下，胸廓内动脉保持有力，在隔神经前切开心包组织，并充分显露冠脉，之后采用7-0 prolene线胸廓内动脉保持其相符吻合[14-15]。该操作方法多被临床用于右冠状动脉、对角支、左前降支搭桥术中，当出现多支血管病变时，可于腹壁上动脉、桡动脉处做T型桥。有研究学者提出，于大隐静脉搭桥，近端与腋动脉或锁骨下动脉吻合，远端保持冠脉吻合，这种操作相对简单易行，临床多将其用于初期接受搭桥术治疗者[16-17]。该手术操作简单、对患者造成创伤轻微，而且有利于患者病情尽早恢复，更加适用于存在体外循环禁忌证或接受第二次搭桥术者。但这种方法也存在一些注意事项，手术实施过程中需要以下问题：术中血压下降、体温下降、心律失常以及阻断冠状动脉是否安全、术中心肌梗死等问题[18-19]。该手术方法耗材昂贵，目前仅少数单位开展，临床应用受到限制。台湾地区1997年完成股动、静脉插管体外循环下冠状动脉搭桥术[20]。

2.5 胸腔镜在心脏肿瘤中运用

完全胸腔镜下心脏黏液瘤摘除术是国内2008年一家医院应用的，而且手术操作成功进行[21]。具体手术操作方法：保持仰卧体位，将右侧胸部垫高20～30°，供血管插入到股动脉部位，同时将双极引流管插入到股静脉，并分别在右心房、股静脉做上下腔静脉插管[22-23]。于右胸壁部位做3个手术孔，大小为1.5～2.0 cm，三孔位置分别为右胸骨旁第3肋间、右腋中线第4肋问、右腋前线第5肋间。这三孔的具体功能作用需要根据术者操作习惯、对心内病变要求而相应调整。但该手术在临床中应用时间相对较短，国内缺乏相关样该研究，关于其研究操作可行性仍需临床进一步研究证实，而且为进一步提高手术操作水平，临床还应不断探索，加深研究，并不断革新技术发展，提高手术操作手术，为后期临床广泛推广应用提供指导依据[24-25]。

2.6 其他疾病中的应用

多数心脏肿瘤非恶性肿瘤，以良性为主，黏液瘤为最常见的良性心脏肿瘤疾病，关于其治疗，临床主要采用常规切除术操作。而且随着临床腹腔镜技术的进步发展，腹腔镜手术因微创、安全在临床得到广泛应用。周文华等[25]认为胸腔镜心包开窗术为难治性恶性心包积液的首选治疗方法。赵勇等[26]通过VATS治疗动脉导管未闭患者术后开展随访，未见动脉导管结扎术后有残余分流，获得了较高安全性和良好近远期效果。

3 问题与展望

微创心脏外科极大地推动了传统心脏外科学的发展，VATS在心脏外科手术中已经得到广泛的应用,安全性方面取得了新的进展，普及水平不断提高，胸腔镜心脏手术是现代医学发展的一个趋势，极大地推动了传统心脏外科学的发展[27]。尽管全胸腔镜下心脏外科手术具有不破坏胸腔骨性结构、切口小等优点，而电视胸腔镜手术现阶段仍需要不断完善，如存在手术过程较复杂，手术技术有一定难度，手术一次实施多项目,体外循环时间过长，体外打结后下推不顺滑等问题，往往在取代传统手术上有一定的局限性，但是腔镜技术是一项完全崭新的技术，目前使用的手术器械种类繁多,不能满足临床要求，治疗的策略和方式尚需不断优化，手术经验持续再积累并提高，心外科医生必须与时俱进,掌握扎实的传统心脏外科基础，在实际工作中，开展胸腔镜手术一定要由易到难、由简到繁，切不可为做微创而丧失了治疗疾病的初衷，避免给患者带来更大损伤[28]。

VATS在心脏外科手术运用初期，因手术操作较复杂，时间较长，可选择病种不多，仅在较大心脏中心开展。与传统手术 相比，电视胸腔镜心脏外科手术因其特有的优越性，它具有减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间、降低二次开胸风险、住院时间短、出血少、感染机会少、符合美容等优点。随着手术设备、器械的发展，手术例数逐渐增多，手术方式改进，操作越来越熟练，手术时间明显缩短，目前已涵盖大部分心脏疾病，并在多家心脏中心开展，均取良好效果。尤其近几年来，由于医疗器械改进及影像学的发展，以及各项技术的不断趋于成熟。使得该项技术能在国内多家心脏中心相继开展，手术成功率明显提高。相信电视胸腔镜心脏外科应有更广阔前景。