“以骨为先”理念在神经根型颈椎病诊疗中的应用

杨梦琪，张向东，寇赵淅

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450000）

指导 赵明宇

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopa⁃thy，CSR）是指由于颈椎间盘退变、骨质增生等病变导致椎间孔变窄，脊神经根受到压迫而出现颈肩部、上肢及手部疼痛、麻木症状的疾病，此型颈椎病发病率较高，临床以颈6、7 神经根受压多见［1］。赵明宇主任医师在平乐正骨筋病学基础上提出了筋滞骨错理论，该理论以平衡观为核心提出了以筋为先、以衡为用。整体与局部辨证统一，中医辨证结合西医辨病的诊疗思想［2-4］，发展至今，随着临床诊疗过程中对疾病认识的不断深入，赵师又提出了以骨为先的新的诊疗思想，强调对骨、筋、神经血管的处理顺序，对中医筋病学的诊疗具有普遍指导意义［5］。本文就“以骨为先”理论在神经根型颈椎病诊疗中的应用进行阐述，以期为该病的临床诊疗提供有益借鉴。

1 CSR病因病机分析

1.1 中西医对CSR 的认识 现代医学认为，CSR 属脊柱平衡失调疾病。脊柱通过椎间盘，椎间关节，韧带连接而成，肌肉的收缩运动调控和保持脊柱系统的平衡稳定。长期的外力劳损，日常生活、工作姿势的不当造成了脊柱结构连接及肌肉调控出现问题，打破了脊柱力学平衡系统，系统失衡导致颈椎序列结构紊乱，进一步刺激周围神经血管而产生疾病［6］。

CSR 属中医学中“项痹”“痿症”等范畴，病变在外责之颈部外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭，在内责之先天不足、肝肾亏虚，内外共同作用或单独作用，导致颈部气血运行不畅，不通则痛，久之气血虚弱，肝肾亏虚，筋骨失养，不荣则痛，遂出现颈肩上肢疼痛麻木无力等症状。

1.2 筋滞骨错理论对该病的认识 筋滞骨错理论认为CSR 病因病机在于“筋滞”与“骨错”、筋骨失衡。“筋”即现代医学所说的肌肉、肌腱、神经、血管等软组织，筋滞的主要病理表现有弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合等，在外症状表现为颈肩部疼痛僵硬，甚至神经根受压而出现的放射性麻木症状。“骨”即人体组织中坚硬的部分，“骨错”是指骨与骨之间通过筋连缀的缝隙出现空间结构和生理功能的错乱，如“小关节紊乱”“小关节半脱位”等，在X 线观察下可表现为椎间孔变窄，颈椎生理曲度变直，椎体、关节骨质增生等。筋束骨，骨张筋，筋与骨在生理病理上相互依存，相互影响。平乐正骨筋滞骨错理论认为筋与骨之间存在一种动态平衡，筋为阴中之阳，骨为阴中之阴，阴阳平衡，筋骨平衡，肢体关节才能灵活自如［7-8］，正如《素问·生气通天论》所言：“阴平阳秘，精神乃治。”而CSR筋与骨的空间结构与生理功能皆出现问题，筋骨平衡遭到破坏，因而出现颈肩部活动受限，甚至单侧或双侧上肢抬举无力。

2 “以骨为先”理念

随着在临床诊疗中对疾病认识的不断更新，以及当代社会人们生活习惯及工作方式发生大大改变的情况下，赵明宇主任医师又提出了“以骨为先”治疗退行性脊柱病与骨关节病的新理念，对治疗中“筋”与“骨”孰先孰后提出了自己的观点。

早期的筋滞骨错理论提出筋伤疾病的发展具有三个阶段，早期为筋的不平衡导致筋滞；中期为筋滞发展累及骨，开始出现骨错，但仍以筋滞为主，理筋滞则骨错可自行恢复；晚期为筋滞发展日久，筋骨同病，筋骨失衡。以中医基础理论中疾病发展变化规律来看，此种病机为阳损及阴，筋为阴中之阳，骨为阴中之阴，筋滞打破了筋骨之间的阴阳平衡，筋损及骨，长久发展导致骨错；再从疾病传变规律来看，此种传变为由表入里，以整体而言筋为外属表，骨为内属里，筋滞发展入里成骨错。然而疾病的发生形式多种多样，也有阴损及阳，骨损及筋；传变规律各有差异，里病出表，骨错传变出表成筋滞［9］，骨错（骨不正、骨软、骨硬等）也有可能成为退行性脊柱疾病的始动因素［10］，此时对疾病的诊治应以骨为先。骨具有贮藏骨髓，支撑形体，保护内脏，为筋提供附着，司运动的生理功能。随着社会发展，电脑手机等电子设备的广泛使用，人们长期伏案低头久坐，侧躺看手机，主动保持不良姿势日久，即主动使骨结构长期处于一个不正确位置的状态，久之导致颈椎生理曲度消失、颈椎偏歪、椎间孔变窄等，疾病发生发展，阴损及阳，里病表出，随之附着于骨的筋也失去平衡［11］，表现为软组织僵硬粘连，神经、血管受压等。骨质增生、椎体的偏歪等骨错病变压迫颈神经根进而出现上肢放射性麻木疼痛等一系列症状，概括来说CSR 的根本病因就在于骨错的发生，此时诊治CSR 应“以骨为先”，骨正则神经根的压迫得到缓解，症状随之得到缓解；骨为筋附，骨正则筋自柔，达到病祛痛消的目的。当然“以骨为先”并不是绝对的，在筋自身出现问题的情况下，或者其他症状表现比较突出或紧急者，则要对应治疗，先解决主要问题，不必一味拘泥于以骨为先。

3 “以骨为先”理念在CSR诊疗中的应用

以骨为先是平乐正骨筋滞骨错理论的升华，是基于整体观、平衡观及疾病发生发展的规律提出的新理论，该理论的根本理念在于治病求本以及把握疾病发生发展的规律。对于CSR，将该理论贯穿于诊疗的整个过程中，先正骨，后理筋，遵循以衡为用的核心，着力恢复筋骨平衡；着眼于整体与局部相结合的原则，调整气血脏腑筋骨。

3.1 筋骨并重，以骨为先 以筋滞骨错理论中关于疾病发展规律的角度来看，CSR 的发展早中期以骨错为主，此时骨错刚刚累及筋滞，骨错得到纠正筋滞自解，治疗以纠骨错和功能锻炼预防为主。人们日常生活和工作中不自觉的不良姿势而致的骨不正，诊察时予以颈椎正侧位、张口位、双斜位X 线片观察骨的空间结构，多表现为颈椎生理曲度变直甚至反弓、椎体棘突偏歪、椎间孔变窄等。治疗予以平乐正骨颈曲反弓弧顶点下位椎体棘突复位［12］，偏歪棘突复位［13］手法调整后再予以24 h 颈托制动，之后辅以项臂争力、仰头观天等锻炼功法辅助颈椎生理曲度的恢复，并嘱患者在日常生活及工作中时刻注意保持正确姿势，预防疾病进一步发展。CSR 发展至晚期，筋滞与骨错并存，二者相互影响，筋滞日久，但骨错仍是致病的始动因素，单纯的纠骨错不能缓解筋滞，治疗时以纠骨错手法为主，辅以理筋滞手法。晚期的CSR 影像学表现还可见韧带增生肥厚、钙化，椎体及小关节增生等，此时的治疗在予以正骨手法后，行理筋滞之法，以点、按、揉、拿、等手法松解颈肩背部肌，再以点穴手法点按风池、风府、肩井、大椎等穴位，每日1次。采用我院软伤外洗一号方三七、红花、桃仁、川芎、乌梢蛇、姜黄、杜仲、艾叶、花椒、透骨草、伸筋草进行熏洗，每日2次，每次30 min，该方具有行气活血通络、祛风展筋止痛、强筋续骨、除湿消肿之效。

筋滞骨错辨三症理论［14］将慢性腰腿痛疾病常见临床症状分为三类，一类为劳损类，二类为继发类，三类为失代偿类，这三类症状可单独出现，也可合并出现。CSR 属于劳损继发病，劳损症状（骨不正所致疼痛伴活动受限）与继发症状（脊神经根受压所致疼痛麻木）皆存在，应急治标缓治本，神经根受到刺激所致急性炎症反应，疼痛剧烈，肩臂上举无力，此时应先以缓解急性炎症反应为主，不必拘泥于以骨为先。

3.2 以衡为用 筋束骨，骨张筋，筋与骨在生理病理上相互依存，相互影响，平乐正骨筋滞骨错理论认为筋骨之间存在一种动态平衡。从解剖和生物力学上看，脊柱的力学平衡由动静两个系统的平衡维持，静力系统由中医学的“骨”（椎体、椎间关节等）组成，动力系统由中医学的“筋”（连结脊柱的肌肉、韧带）等组成［15］，当“筋”与“骨”中任何一方出现异常，脊柱平衡就会遭到破坏，继而出现相应的脊柱退行性病变。因此，CSR 的治疗应以恢复筋骨平衡为原则，而CSR 致病的始动因素是骨不正，即骨的平衡遭到破坏，因而恢复骨的生理状态为首要任务。

颈椎优值牵引法是河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）鲍铁周主任医师研究发明，是治疗CSR筋滞与骨错的重要方法［16］。该方法根据患者病情、体质、影像学资料等，在不同的治疗阶段选择不同的角度、重量、牵引时长等进行颈部牵引［17］，体现了中医学因人制宜，因时制宜的治疗思想。通过牵引能够缓解肌肉痉挛，增大椎间隙及椎间孔，改善颈椎曲度，恢复骨的生理状态，减轻对脊髓、血管、神经的压迫，结合正骨复位手法及中药熏洗，在不同的治疗阶段恢复筋骨平衡，使骨与筋在动态手法中达到新的平衡。

3.3 整体与局部辨证统一 伤科专著《正体类要》有云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”表明局部与整体之间是相互作用的，因此，对骨伤科疾病的诊治，应从整体出发，对筋骨、气血、脏腑之间的生理病理关系加以综合分析，才能认识损伤的本质及病理现象间的因果关系，这种局部与整体的统一观，是中医骨伤科治疗损伤疾患的原则之一。

神经根型颈椎病在外由劳损、风寒湿外邪侵袭等造成局部气滞血瘀，不通则痛，在内由肝肾亏虚，筋脉失于濡养造成不荣则痛。对于CSR 的临床治疗，大多医者仅关注筋骨与气血的变化，而忽略了依据整体从脏腑论治，筋骨的治疗也可以从脏腑入手。筋有赖于肝疏泄血液濡养，肝主筋的生理基础是肝藏血，而肝血又赖肾精化生，肾主骨，骨的生理功能有赖肾精的濡养。研究表明［18］，补肾中药可以有效改善患者肾功能，减轻骨代谢和钙磷代谢紊乱，从而改善骨病症状，治疗上可予具有补肾养血功效的中药内服，可强筋壮骨。

从解剖学角度来看，脊柱的生理弯曲由颈曲、胸曲、腰曲、骶曲构成，四者共同维持着脊柱的稳定性及活动受力，当其中一段的生理曲度遭到破坏，为了维持整个脊柱的平衡，其他节段会做出代偿性改变，例如颈椎曲度发生了改变，腰椎曲度也会做出相应的改变，当改变超出所能承受范围达到失代偿期，脊柱稳定性就会失衡［19-20］。颈椎生理曲度消失是CSR 致病始动因素之一，故在治疗的同时要兼顾胸椎、腰椎，做到未病先防，既病防变。

4 小 结

筋骨并重是中医骨伤由古至今便有的治疗原则，然对于治疗中筋与骨的先后问题，学术界尚未有统一的认识。随着临床诊疗过程中对疾病认识的不断深入，赵明宇主任医师在平乐正骨筋滞骨错理论的基础上提出了以骨为先的新理念，重视骨的作用，重视骨在退行性脊柱病治疗中的地位，该理念在CSR 的治疗与研究中起到很好的指导作用。然任何治疗理念都不是绝对的，在临床诊疗中遇到症状比较紧急的患者，也不必拘泥于以骨为先，先解决最要紧的问题。认识是不断反复和深化的，这一理念在退行性脊柱病和骨关节病的临床应用中必将不断更新升华，为筋骨病的防治提供有益借鉴。