超声引导下行甲状腺囊实性结节热消融术的方法及疗效

潘蔚芸， 赵博文， 徐 栋

近年来，甲状腺作为常规体检项目，其结节的检出率明显提高，为临床常见病，尤其好发于女性。其中囊实性结节属于较常见类型， 其恶性率约为5%［1］。 在热消融技术应用于临床前，普遍认为甲状腺结节的治疗方式是进行外科手术，但在热消融技术出现后，其以创伤小、甲状腺功能损伤较少、恢复期短、美观性强、可重复性高等优势逐步推广应用于临床。 热消融术可能成为甲状腺结节治疗领域的新趋势和新热点。 本研究对70 枚甲状腺囊实性结节行热消融术， 并且对术后随访结果进行研究，探讨经超声引导下行热消融术在甲状腺囊实性结节中的疗效及可行性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 选取2017 年4 月至2018 年6月收治的65 例患者，甲状腺囊实性结节（囊性部分为40%～80%）共70 枚，予行超声引导下热消融术治疗，其中男29 例，女36 例，年龄21～51 岁，平均（35.8±7.5）岁。 70 枚以囊性为主的甲状腺混合回声结节其中56 枚结节行射频消融（RFA）术，14 枚结节行微波消融（MWA）术。

1.1.2 选择标准 患者或家属对本研究知情，消融术前已签署知情同意书；所有结节的超声提示分类均为ACR TI-RADS 分类3 类；所有结节均通过细针穿刺活检（FNAC）［2］提示良性；术前常规检查均无明显异常；所有患者甲状腺均未行外科治疗。 排除标准为经喉镜检查对侧声带异常者；凝血功能异常者；严重心肺疾病；常规甲状腺超声检查提示恶性可能。

1.2 方法

采用GE 公司的超声诊断仪， 型号为LogiqE9，选用频率为6～16 MHz 的高频探头。RFA 使用18 G的甲状腺RFA 专用针，功率30～60 W。 微波治疗仪选用工作频率为2 450 MHz，辐射尖端长度为3 mm，微波功率为25～40 W。 常规消毒铺巾，首先用注射器抽取甲状腺囊性部分的2/3， 部分囊性部分呈胶冻状，难以抽取，可选用0.9%氯化钠溶液进行冲洗置换后抽取。 其后在甲状腺周围重要结构间采用0.9%氯化钠溶液注入形成隔离带。 部分结节囊性部分较多，实性部分较少，消融针难以固定，难以施行“移动 消 融 术”， 需 运 用 “搅 拌 消 融 法”（stirring technique）［3］，在结节中央插入消融针，在启动时于此类结节中搅动消融针， 使抽取后的残留液受热、沸腾，利用受热液体的流动从而使热量扩散，从而完成对结节的热消融。

消融完成后需局部按压、留观1～2 h 并记录所有患者的耐受及异常情况。 65 例患者术后随访，完成第3、6、12、18 和24 个月复诊时的结节大小的数据采集；根据测量结果计算结节体积，选用椭圆体体积计算公式：V=4πabc/3，a、b、c 分别代表长径、横径、垂直径的一半。根据数据结果计算结节的体积缩小率（volumer eduction ratio，VRR）［4］。 VRR 计算公式为（V术前-V术后）/V术前。

1.3 统计学处理

对本次研究中的数据选用SPSS19.0 统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料以±s表示。而消融术后随访数据采用方差分析进行比较（选用LSD-t检验方法进行两两对比），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消融术后并发症发生情况

65 例患者共70 枚结节行热消融术，其中2 例于消融术后发生一过性颈部肿痛， 查实验室指标无明显感染指征，予以对症处理后恢复正常；1 例有声嘶、发音困难症状，术后3 d 行喉镜检查确诊喉返神经损伤， 予以甲钴胺药物治疗后1 个月后恢复正常。 其余62 例患者在热消融术中及术后均无异常。

2.2 消融术后随访结果

根据随访结果统计， 行消融术后的结节体积明显缩小，70 枚囊实性结节术后第3、6、12、18 和24 个月的平均体积分别是（5.13±4.46）cm3、（3.08±2.67） cm3、（2.05±1.84）cm3、（1.40±1.32） cm3、（1.16±1.09） cm3，与术前比较差异均有显著统计学意义（P＜0.001）。 术后第3、6、12、18 和24 个月的VRR 分别为(0.63±0.22)%、（0.77±0.15）%、（0.84±0.11）%、（0.89±0.09）%、（0.91±0.07）%，体积缩小明显，与术前比较差异均有显著统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

甲状腺较大的囊实性结节以往常见的治疗方法是行手术切除，但由于手术治疗创伤较大、恢复较慢、颈部疤痕明显等原因，不能满足患者需求。 近年来随着微创技术的不断发展与更新，已经逐步成为甲状腺结节治疗领域的新趋势［5］。

热消融主要包括RFA、MWA 和激光消融（laser ablation，LAT）等［6］。 热消融中的RFA 是治疗肿瘤的最常用方法［7］。经过机体将坏死组织慢慢吸收，使得局部病灶灭活坏死， 从而达到治疗目的。 2006 年，Lee 等［8］率先使用RFA 治疗甲状腺良性结节，共35例， 其中只有1 例出现声带麻痹，34 例无明显并发症。通过术后随访，结节体积明显减小。因RFA 的功率及范围较大，较长应用于大体积或大器官的肿瘤治疗，然而对于小器官或体积较小的肿瘤，如操作不当，将对患者造成极大的伤害。 MWA 的原理则是利用微波辐射电极产生微波能量导人靶组织内，在电极周围形成强大的电磁波辐射场， 发射电磁波，利用产生的微波能量被周围组织吸收而达到治疗目的［9］。

2018 版甲状腺良性结节热消融治疗的专家共识提出“移动消融技术”适合应用于大体积的良性病灶的消融，而“固定消融技术”则适合应用于小体积病灶或恶性病灶的消融［10］。 本研究中的甲状腺结节以囊性为主，在进行消融时，结节局部的囊性部分无法固定消融针， 故而推荐使用 “搅拌消融技术”。 “搅拌消融技术”充分利用结节内囊性部分，利用消融针产生的热量及消融针的充分搅拌，致使热量扩散从而完成对结节的消融治疗。 有效解决了以囊性为主的甲状腺结节内缺乏实性部分固定消融针的问题。

本研究随访VRR 效果明显， 术后24 个月随访，VRR 高达0.91±0.07，说明甲状腺囊实混合性结节利用热消融术治疗取得了良好的效果。 当然，伴随着甲状腺热消融在甲状腺结节治疗中的普及，同时需规范和防范过度消融的情况［11］。