下肢动脉硬化闭塞症患者血管腔内术后并发横纹肌溶解症的观察与护理1 例

郭 露， 李海燕， 林 环， 植艳茹， 邹秋红， 张 博

作者单位： 200433 上海 海军军医大学附属长海医院血管外科（郭 露、李海燕、植艳茹、 邹秋红）；广东省深圳市第二人民医院血管外科（郭 露、林 环、张 博）

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是由创伤性或非创伤性因素引起的骨骼肌损伤， 细胞膜破坏导致肌肉细胞坏死，大量的肌红蛋白、酶和电解质等释放入血的一组临床综合征［1］。 临床表现为：肌强直或疼痛、肢体肿胀、肌无力、尿色异常，并出现血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿［2］。 重症横纹肌溶解症患者可出现急性肾衰竭、电解质紊乱、弥漫性血管内凝血，甚至危及生命［3-5］。 上海长海医院血管外科于2019 年4 月收治1 例下肢动脉硬化闭塞症行双肾动脉造影术、左下肢支架植入术的患者，术后出现碘克沙醇对比剂过敏引发的横纹肌溶解症，经过积极救治与护理，患者转危为安，于入院后第7 天康复出院。 现将护理要点报道如下。

1 临床资料

患者男，85 岁。 因右下肢间歇性跛行3 年，加重1 个月余，拟下肢动脉硬化闭塞症于2019 年4 月3 日收入院治疗，患者于4 个月前曾行冠状动脉造影+冠状动脉支架植入术和右下肢动脉造影+PTA 术。 入院查体示：右下肢、左下肢皮肤色泽苍白，皮温稍凉，双足背动脉搏动弱，胫后动脉搏动弱，肢体无肿胀。 完善术前检查，于4 月4 日在局麻下行双侧肾动脉造影术、左下肢造影支架植入术。 术中使用碘克沙醇对比剂60 mL。 术中患者诉左大腿疼痛，评分3 分。 查体：左下肢及左侧臀部出现花斑，明显肿胀、尿液呈淡粉色，左下肢肌力3 级，右下肢肌力5 级，急查血示：肌红蛋白2 723.3 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，钾5.0 mmol/L，血红蛋白76 g/L。 考虑术中碘克沙醇过敏导致部分横纹肌溶解，转至重症监护室进行监护，立即给予诊疗，包括利尿、抗凝，补充血容量，营养支持、保护重要脏器功能等治疗。 次日查体示：左下肢肌力3 级，右下肢肌力5 级，左侧大腿及左侧臀部出现花斑较前减轻，尿液清，左下肢肿胀较前缓解。术后第4 天左下肢肌力4 级，右下肢肌力5 级，左侧大腿及左侧臀部花斑样改变消失，尿液清，左下肢肿胀压痛明显减轻，肌红蛋白363.2 ng/mL，B 型钠尿肽339.59 pg/mL，肌酐295 μmol/L，血红蛋白101 g/L，活化部分凝血酶时间33.1s。 患者经积极治疗后肝、肾功能等指标基本恢复正常，患肢肌力恢复，病情平稳，于4 月11 日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患肢护理 下肢动脉硬化闭塞症是老年患者的多发病［6］，多伴有肢体疼痛、下肢发凉以及间歇性跛行等表现［7］，该病发病率、致残率高，严重影响患者的生活质量［8］。 该患者入院时为第2 期间歇性跛行期，出现左下肢皮温凉、皮肤苍白等表现，做好与健侧肢体的比较。注意患肢保暖，以改善下肢血液循环；同时注意禁忌局部冷敷，以避免血管收缩，加重缺血。 在针对性并加强护理干预后［9］，患者术前左下肢皮温凉、色泽苍白无明显改善。

2.1.2 肾功能的评估 患者于4 个月前曾行冠状动脉造影+冠状动脉支架植入术和右下肢动脉造影+PTA 术， 术中造影示双肾动脉狭窄，但术中未处理肾动脉。 因本次手术仍需经血管注入对比剂，可能引发对比剂肾病，因此，术前应加强患者肾功能的评估，包括尿量、尿色和性质，血肌酐和尿素氮等指标，以便术后做好动态评估。该患者术前血尿素10.5 mmol/L、肌酐185 μmol/L、尿酸0.46 mmol/L、尿比重1.013，均高于正常指标，在护理中应及时做好肾功能动态评估和监测。

2.1.3 术前准备 责任护士应做好术前宣教，告知患者及家属手术穿刺部位、手术实施途径及术后注意事项。 手术前皮肤准备包括：剃除会阴部及双侧腹股沟及大腿上1/3 毛发［10］，术前指导患者在病床上大、小便，以适应术后床上生活。术前观察并记录患者双侧足背动脉，皮肤颜色、温度，以便与术后作对比，有利于术后观察和判断肢体血运的变化情况。

2.2 术后护理

2.2.1 密切监测肾功能 有文献报道， 横纹肌溶解症发生时，大量肌红蛋白入血，肌红蛋白超过5～15 mg/L 即开始从肾脏排出［11］。 患者术中排出淡粉色尿液，立即查血示肌红蛋白2 723.300 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，钾5.0 mmol/L，血红蛋白76 g/L。 这一情况考虑是术中使用的对比剂碘克沙醇过敏导致部分横纹肌溶解所致。横纹肌溶解后，尿液中大量肌红蛋白及尿酸盐可堵塞肾小管，致急性肾小管坏死，严重时出现肾功能衰竭。因此，术后应密切监测患者肾功能的变化，观察尿液颜色、性质和量。积极给予水化治疗，予患者大量静脉补液并嘱患者多饮水，增强肾脏灌注量，确保患者每日入量在2 000～2 500 mL 以上， 以稀释横纹肌溶解后释放的肌红蛋白。 并观察患者24 h 液体出入量，确保出入量的平衡，以免加重心脏负荷，维持尿量在2 000 mL/d 以上。同时，由于肌红蛋白在酸性环境下易堵塞肾小管致急性肾小管坏死，因此应及时碱化尿液，予患者口服碳酸氢钠片使尿液pH 值＞7.0，有利于促进肌红蛋白溶解排出。 术后6 d 患者复查血指标示：肌红蛋白363.2 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐232 μmol/L，尿酸0.43 mmol/L。 经过积极治疗，患者出院时肾功能各项指标好转，尿液澄清，肌红蛋白趋于正常。

2.2.2 保持电解质平衡 由于横纹肌细胞遭到破坏，细胞膜完整性受损，细胞内的钾离子释放到细胞外，治疗主要以阻止进一步预防并处理可能危及生命的高钾血症。术后第2 天查血示：血钾为5.0 mmol/L，护士应及时评估患者是否正在使用排钾利尿剂，做好患者的药物及饮食指导。 术后遵医嘱予患者小剂量呋塞米注射液静脉注射减轻组织水肿及排钾利尿，防止过度利尿引起脱水和电解质紊乱；饮食上给予低钾饮食，该患者术后及时治疗并依从性较高，术后患者血钾均处于正常水平，未出现高钾血症。

2.2.3 过度灌注综合征的预防与护理 患者术后因动脉通畅后带来静脉回流压力明显增大［12］，导致左下肢明显肿胀，并伴有压痛、疼痛等感觉。肿胀可能与缺血-再灌注损伤时产生的氧自由基，使细胞膜上脂质成分过氧化而导致毛细血管通透性增加有关［13］。 因此，护理上应密切观察患肢肿胀的程度，动态评估其变化。 可使用专用垫枕抬高下肢20°～30°，膝关节屈曲15°～20°［14-15］， 有效促进下肢深静脉血液回流，在一定程度上减轻下肢肿胀和疼痛。 术后应积极评估患者疼痛［16］，及时对症处理。 患者术后疼痛评分为4 分，遵医嘱立即给予抗感染、对症、利尿、镇静、镇痛治疗。 对于术后过度灌注目前临床上经常推荐使用一些止血管活性药物， 比如地奥司明、 迈之灵等药物治疗， 可以明显提高疗效， 减少术后过度灌注的发生。 患者出院前症状已较前好转，无明显压痛、肿胀等。

2.2.4 肢体康复护理 有文献报道， 肌红蛋白和肌酸激酶可能升高10～100 倍，其升高水平与肌肉损伤程度成正比相关［17］。骨骼肌肉损伤的主要表现为患肢肌肉疼痛、肿胀及功能障碍等［18］，患者术中出现左下肢肌力3 级，右下肢肌力5 级。为促进患者肢体肌力的恢复， 治疗主要以阻止进一步骨骼肌损伤，在护理上重点指导患者肢体康复运动。 踝泵运动可以通过主动屈伸踝关节，利用肌肉收缩，促进下肢的血液循环和淋巴回流，从而减轻肢体的肿胀［19］。因此，责任护士对患者进行有效的指导屈跖、背伸、环绕、角度，各5～10 s，每次锻炼10～20 个来回，从被动到主动运动，从少到多，每天锻炼以循序渐进为原则展开。 该患者经过积极锻炼，出院时患者肌力已恢复正常。

2.3 抗凝护理

患者行腔内介入术中使用肝素进行抗凝治疗，导致术后活化部分凝血酶时间延长至100.4 s。 为防止术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）［20］的发生，遵医嘱予皮下注射低分子肝素治疗。但低分子肝素皮下注射在临床操作中会出现一些不良反应，如皮下出血、血肿、硬结、疼痛感等。据有关研究表明，注射部位、注射时间等均可影响皮下出血的发生［21］，因此，在进行皮下注射低分子肝素时，应捏起患者腹部皮肤皱褶后，再垂直进针［22-23］，推注时间及停留时间均为10 s，拔针后不按压，可降低皮下出血的发生率，并减轻注射部位的疼痛程度［24］。抗凝治疗应观察患者有无全身出血倾向，大小便带血或穿刺处渗血情况。 该患者术后6 d 复查血：活化部分凝血酶时间33.1 s，穿刺伤口清洁干燥，无全身皮肤黏膜出血倾向。

2.4 心理护理

由于患者术后发生对比剂碘克沙醇过敏带来的横纹肌溶解症的发生，患者心理极度恐惧，担心预后，护士应积极与患者及其家属沟通，告知患者积极配合治疗与护理有利于康复。 在进行各专项护理时，充分向患者及家属解释清楚并做好准备工作。 充分调动患者及家属积极性，对患者进行心理疏导，该患者经心理护理后情绪稳定，积极面对治疗。

横纹肌溶解症又名哈夫病（Haff disease），属临床罕见病例，临床表现为肌强直或疼痛、肌无力、尿色异常，如不及时医治可能会发展为肾功能衰竭，且预后较差。 在此例患者的护理中，术前应加强患者肾功能的评估和患肢护理，术后密切监测肾功能，做好充分的水化，保持电解质的平衡，术后预防过度灌注综合征的发生，加强抗凝护理等措施对于患者的康复尤为重要。