经皮穿刺引流联合抗生素治疗肺炎克雷伯菌肝脓肿

郭雅文，畅智慧

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess, PLA)是化脓性细菌侵入肝脏而引起的肝内严重感染性疾病，近年来发病率增加[1]。肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia, KP)是PLA的主要致病菌。经皮穿刺引流联合抗生素是治疗KP肝脓肿(KP liver abscess, KPLA)的主要方法，但亦存在引流后效果不佳、脓肿复发及抗生素耐药等问题。本文对经皮穿刺引流联合抗生素治疗KPLA进展进行综述。

1 KPLA概述

既往研究[2]结果显示，KPLA占PLA的43%～66%，糖尿病、胆道疾病、免疫力下降及KP肠道定植等均为KPLA的危险因素[3]。KPLA好发于50～60岁男性，病死率2%～18%[4]，常见发热、寒战、肝大及肝区疼痛等全身脓毒性反应，实验室检查提示白细胞、中性粒细胞升高，白蛋白降低及不同程度肝功能异常，与其他病原体所致PLA相似而缺乏特异性；其主要影像学表现为单发、实性、多房脓肿，且脓肿壁薄、周围无强化。

KPLA常发生迁徙性感染[5]，多见于糖尿病患者，受累部位常为肺、眼及中枢神经系统等[4]，导致侵袭性KPLA综合征(invasive KPLA syndrome, IKPLAS)，发病急、病情复杂，患者死亡率高[6]。临床工作中应充分认识IKPLAS的严重性，积极引流，及时升级抗生素。

导致肝脓肿的KP多属高毒力表型，其中K1、K2血清型是高毒力KP最常见荚膜血清型，同时亦为高黏表型菌株的主要血清型；但高毒力与高黏表型不完全相关，不能仅以高黏表型为毒力判断标准，需结合临床进行综合判定，并实施有效治疗[2]。

2 经皮穿刺引流联合抗生素治疗KPLA

2.1 常规方法 临床常以经皮穿刺引流联合抗生素治疗KPLA，疗效较好[2]。经皮穿刺针吸联合抗生素亦常用于治疗KPLA，哪种方法应为首选尚无定论。有研究者[7]建议一般首选经皮穿刺抽吸治疗KPLA，因其操作简单、有效且并发症少；但脓肿直径>5 cm时，经皮穿刺引流更为有效。既往外科手术亦常用于治疗KPLA，虽因创伤大、住院时间长、费用高且并发症多[8]而应用逐渐减少，但仍有其不可替代处：对经皮引流联合抗生素治疗无效或并发需外科处理的腹腔内病变患者需及时进行外科干预，通过手术祛除导致肝脓肿的诱因，如胆道系统结石、胃肠道憩室炎及恶性肿瘤等[9]。

2.2 治疗多发或巨大肝脓肿 治疗多发病灶KPLA时，多针对较大脓腔行穿刺引流，常可获得临床改善。巨大肝脓肿细菌负荷大、药物渗透力差，单纯抗生素治疗不能有效消除细菌，导致治疗效果差；经皮穿刺引流可快速改善临床症状，缩短病程[10]。通常肝脓肿脓腔越多、直径越大则病情越严重，患者死亡率越高[11-12]。因此，对于多发或巨大肝脓肿，需制订更为积极的治疗方案，并密切监测治疗效果，必要时可通过调整引流管位置或多次引流而改善效果[13]。

2.3 治疗肝脓肿破裂 既往研究[14]报道，约5.2%～15.1%的KPLA可自发性破裂，主要表现为弥漫性腹痛或脓毒性休克。糖尿病、脓肿直径大、产气及脓肿位于肝左叶等均为肝脓肿破裂的危险因素[14]。既往对于破裂肝脓肿多行外科手术治疗，但已有研究[15-16]表明经皮脓肿穿刺置管引流联合抗生素治疗破裂肝脓肿效果良好，且创伤小。

2.4 治疗肝脓肿复发 部分KPLA治愈后可复发。一项针对接受经皮穿刺引流联合抗生素治疗的110例KPLA患者的随访研究[17]发现其中20例复发，复发组超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase， ESBL)产生率明显高于非复发组；KP产ESBL是KPLA复发的独立危险因素，糖尿病、胆道疾病和恶性肿瘤史与KPLA复发无明显相关。此外，有研究[18]显示肝脓肿引流后未服用阿司匹林患者的肝脓肿复发率为7.46%，而口服阿司匹林者为4.25%，提示对于无用药禁忌的患者，口服阿司匹林可能降低肝脓肿复发率；其可能机制如下：安全治疗浓度下，阿司匹林的主要代谢物水杨酸钠可抑制产生荚膜多糖，增加白细胞对K1型KP的吞噬敏感性[19]。

3 经皮穿刺引流联合抗生素治疗KPLA的难点及相应对策

肝脓肿引流效果不佳主要表现为引流后感染症状无明显改善，且影像学评估脓肿范围无缩小。引流效果不佳与致病菌及宿主反应等多种因素相关，主要原因在于KPLA常存在多个分隔或呈多房状改变[20]，导致引流不彻底；另外，高黏表型KP可致脓液黏稠而影响引流效果[21]。可采用以下方法进行处理。

3.1 尿激酶冲洗脓腔 尿激酶可降低脓液黏度、降解纤维蛋白、破坏隔膜，促进脓液被更快排出。既往研究[20]报道，相比单纯以生理盐水冲洗脓腔，定期向脓腔内注入尿激酶可显著缩短脓肿引流时间及住院时间，且无明显不良反应，提示以尿激酶冲洗脓腔有望改善引流效果。

3.2 射频消融治疗肝脓肿 射频消融已广泛用于临床治疗各种实体肿瘤。有研究者[22]尝试以射频消融治疗肝脓肿，初步结果显示射频消融治疗多分隔肝脓肿效果较好，且患者耐受性及安全性均良好，故建议当引流联合抗生素治疗KPLA效果不佳、且患者不愿接受外科手术时，可考虑射频消融治疗。但目前采用射频消融治疗肝脓肿的报道较少，且缺乏其与穿刺引流及外科手术的大样本对照分析。

3.3 臭氧辅助治疗肝脓肿 臭氧可灭活细菌、病毒及真菌等，并可激活免疫系统和氧代谢。臭氧可扩散到脓肿腔内，致脓肿壁脱水，破坏脓肿分隔，分离脓腔内粘连，使引流更有效。有研究[23]比较单独导管引流与导管引流联合臭氧治疗多分隔肝脓肿的效果，结果显示前者治疗有效率为80%，而后者高达96%，且联合治疗组脓毒症发生率显著降低，住院时间明显缩短，提示导管引流联合臭氧治疗多房性化脓性肝脓肿安全有效。

4 选择及应用抗生素

4.1 选择抗生素 虽然多数KPLA患者的分离菌株对氨苄青霉素具有耐药性，但对第三代和第四代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类和碳烯青霉素类药物敏感[4]。氟喹诺酮类药物的口服生物利用度高，可有效治疗KPLA，缩短静脉注射抗生素疗程，减少住院费用[24]。

4.2 耐药情况 产ESBL为致肝脓肿KP较常见的耐药机制。研究[25]显示既往有胆道疾病史或消化系统肿瘤病史者更易感染产ESBL的KPLA，胆道疾病史是产ESBL的KPLA的独立危险因素。值得关注的是，所有产ESBL的KPLA均对碳烯青霉素类抗生素和氨基糖苷类(阿米卡星)敏感。因此，临床如发现头孢菌素治疗效果不佳，应警惕致病菌产ESBL可能，并及时换用抗生素。

4.3 抗厌氧菌药物 传统观点认为PLA是一种需氧菌和厌氧菌的混合感染，需联合使用抗厌氧菌抗生素；但有研究[26]结果显示停用抗厌氧菌药物并不影响对于KPLA的治疗结果，提示对于细菌培养结果为单一KP的肝脓肿不必常规联合应用抗厌氧菌药物。

5 小结与展望

经皮穿刺引流联合抗生素为治疗KPLA的主要手段。对于引流效果不佳的KPLA，可选择射频消融及联合臭氧治疗等手段；而对KPLA合并肿瘤、胆道疾病患者，仍需进行外科手术治疗；如合并迁徙性感染，则应注重多学科协助诊治。应积极控制危险因素，预防引流后KPLA复发，可酌情选用某些可能具有预防复发功效的药物如阿司匹林等。相信随着研究的不断深入和治疗方式不断优化，KPLA患者预后将获得持续改善。