经颈静脉肝内门体分流术支架选择和释放位置研究进展

曾 娇， 郭贵海

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通过图像引导经皮植入支架将血液自门静脉（portal vein，PV）分流至肝静脉（hepatic vein，HV），从而有效降低PV循环压力的治疗方法。 TIPS 概念提出以来受到广泛认可， PV 高压症患者死亡率降低［1-2］。 临床显著性PV 高压（CSPH）患者（PV 压力梯度≥10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）发生 并发 症风 险显 著增 加［3］。TIPS 适应证包括反复食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固 性腹 水和Budd- Chiari 综合 征等［4］。 明确何种支架能够在保证临床疗效基础上降低并发症、 提高生存率及分流通畅率，对改善患者预后很重要。

1 支架直径选择

TIPS 术时最佳分流仍存在争议，过度分流可能显著降低肝灌注，导致肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和肝功能恶化风险增加。因此，分流直径选择应平衡PV 系统减压和维持肝功能需要。 选用8 mm还是10 mm 支架能够达到这种微妙平衡，迄今仍存在争议［5-7］。

1.1 静脉曲张破裂出血复发率

一项大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究表明，采用8 mm 覆膜支架行TIPS预防Child- Pugh A/B 级肝硬化患者静脉曲张破裂出血（variceal bleeding，VB）的效果较好于药物［6］。相关指南也指出，对于药物和内镜预防VB 失败患者，TIPS 是首选方案［2，5，8］。 多项研究结果显示8 mm 与10 mm 支架植入在TIPS 术后VB 复发率方面差异无统计学意义［9-10］。 上述研究表明8 mm 支架不会降低血流动力学成功率和预防VB 疗效。

1.2 腹水复发率

TIPS 治疗已在PV 高压性顽固性腹水不适合肝移植患者中广泛应用［1］，可在较好控制顽固性腹水基础上改善患者预后［11］。 一项比较不同直径覆膜支架治疗顽固性腹水的回顾性研究显示，8 mm 支架与10 mm 支架相比术后需腹腔穿刺患者更多（58%对31%，P=0.003），腹水复发与较高PV 压力梯度相关（P=0.04）［12］。

1.3 生存率

有研究显示8 mm 和10 mm 支架对VB 患者生存率均无显著影响［9-10］。 然而，Trebicka 等［13］近期报道一项纳入53 例VB 患者植入8 mm 支架，132 例其他适应证患者植入10 mm 支架， 其中81 例支架初始仅扩张至8 mm 的研究， 结果发现8 mm 支架与10 mm 支架相比可延长患者生存期，且多因素分析提示1年死亡率与支架完全扩张至10 mm 相关，其风险提高2 倍。 该结果表明8 mm 支架有望改善TIPS 治疗VB 和顽固性腹水患者生存率。

1.4 分流功能障碍

TIPS 分流功能障碍患者临床征象包括静脉曲张进展，3 个月后需要持续腹腔穿刺术或超声提示分流通道障碍［14］。 早期分流功能障碍大多由定位不佳、血栓形成等所致，晚期分流功能障碍则由假性内膜增生引起。 有研究报道对比VB 患者植入8 mm支架与10 mm 支架术后随访期分流通畅率，结果显示差异无统计学意义［9-10］。 然而Trebicka 等［13］报道指出，与植入10 mm 支架相比，植入8 mm 支架肝硬化患者中更多需要翻修（P＜0.05），但无论10 mm支架是否完全扩张，8 mm 支架翻修中位间隔时间较长（P＜0.05）。 哪种直径支架在分流通畅率和通畅时间方面更具优越性，尚需更多多中心高质量RCT研究进一步证实。

1.5 HE

TIPS 术后HE 发生率仍居高不下， 严重影响TIPS 术远期疗效［15］。 Miraglia 等［12］研究表明，8 mm支架植入在改善顽固性腹水患者HE 发生率和严重程度方面无任何优势。 然而Luo 等［9］研究发现，VB患者8 mm 支架植入术后HE 发生率显著低于10 mm支架（P=0.034）。其他相关研究也证实，8 mm 支架植入有利于降低VB 患者HE 发生率， 其风险降低47%［10］； 可降低显性HE 发生率， 且低于平均水平（20%～31%）［6］。 因此， 减少分流管直径可能降低VB 患者术后HE 发生。

2 选择裸支架还是覆膜支架

2018年一meta 分析纳入14 项研究共2 519例患者，其中植入聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架971例，裸支架1 548 例，结果显示两组HE 发生率相似（P=0.19）； 覆膜支架与裸支架相比再出血发生率更低（P＜0.01），1年初次通畅率更高（P＜0.01），1年生存率更高（P＜0.01）［16］。 裸支架裸露部分僵硬，可能导致内皮细胞损伤，并引起血栓形成，而覆膜支架具有抗血栓作用，通过消除炎症可减少假性内膜增生。 目前，覆膜支架改善分流通畅率已得到公认。

3 覆膜支架类型

TIPS 术中是采用Viatorr 覆膜支架， 还是Fluency 支架？ Viatorr 覆膜支架是首个专门为TIPS应用研发的支架系统［17］。 Viatorr 支架通过3 层不同孔径PTFE 膜进行特异性降解， 完全阻断胆汁和肝组织进入支架腔， 于穿刺点有效覆盖HV， 从而减少术后再狭窄［18］。 事实上，除了远端PV 内植入2 cm裸露部分，Viatorr 支架与普通PTFE 覆膜支架基本无区别［19］。 有研究报道采用Viatorr 支架行TIPS 术，结果显示术后支架再狭窄率和HE 发生率低， 对肝功能影响小，疗效确切［20］。 Saad 等［21］报道对126 例患者行TIPS 术，其中28 例接受Fluency 支架，93 例接受Viatorr 支架，5 例联合应用， 结果显示Viatorr支架组与其余两组相比， 血流动力学成功率和HE发生率差异均无统计学意义， 但Viatorr 支架组分流通畅率提高了89%。 这与最新一项研究结论一致［22］。这些均表明Viatorr 支架能很好地处理分流形成时所遇尖锐曲线，因此是可在硬化的肝脏中植入的理想支架。 Fluency 支架整体硬度则可能导致分流功能障碍。

4 是否应该充分扩张

10 mm 支架扩张不足是一种常用临床方法，近期意大利共识会议也推荐这种方法［5］。 2015年一项研究纳入61 例接受10 mm Viatorr 支架患者， 比较支架植入时有无完全扩张，结果显示随访完成时两组分流管直径相当（9.8 mm 对9.9 mm，P=0.079），HE 发生率未见显著差异（34%对20%，P=0.372）［23］。Pieper 等［24］研究表明，TIPS 术中所有未充分扩张的支架在6 个月内会扩张至希望得到的理想直径。2017年一项研究报道47 例患者接受Viatorr 支架植入，53 例接受裸支架植入，所有支架均扩张不足，结果在随访3 个月内支架均扩大至希望得到的理想直径，且两者间差异无统计学意义（P=0.851）［25］。因此可认为， 镍钛诺支架不充分扩张可能会导致HE 延迟，但并非持久解决问题的方法。

新一代可控扩张PTFE 覆膜支架Viatorr CX 支架的特点是，通过支架内衬区域外部约束球囊可膨胀套可控制扩张， 使得球囊可在8～10 mm 标记范围内调节支架直径，并保持选定直径。 有研究报道显示， 通过将Viatorr CX 支架10 mm 尖端缩小至8 mm减少血液分流， 使2 例顽固性HE 患者症状均改善至HE 1 级［26］。 有研究显示Viatorr CX 支架植入安全可行，术后支架通畅率、顽固性腹水缓解率及食管胃VB 临床成功率均与美国介入放射学指南一致［27］。Praktiknjo 等［28］研究结果显示，21 例接受Viatorr CX支架植入患者因VB 和腹水再入院率， 低于接受裸支架和常规Viatorr 支架植入患者。 一项单中心前瞻性研究报道通过CT 测量Viatorr CX 支架植入后支架直径随时间的变化，结果表明随访期间支架直径可保持稳定性，并有良好的临床疗效和低并发症发生率［17］。 目前，Viatorr CX 支架被认为是镍钛诺支架被动扩张的潜在解决方案［25］。

5 初始支架位置和穿刺位置

最优初始支架位置定义需满足2 个标准［29］：①支架头端延伸至HV- 下腔静脉交界处；②支架尾端与PV 血管壁平行，即支架尾端切线与PV 血管壁夹角＜20°。不符合上述标准则定义为次优初始支架位置。 目前，有经验的介入放射科医师可选择PV 左支（LPV）或右支（RPV）作为穿刺靶点，成功率接近100%［30］。

5.1 生存率

Bai 等［31］研究发现穿刺LPV、RPV 患者中位生存期分别为8.4年、3.9年（P＜0.001），最优初始支架位置组1、3、5年生存率显著高于次优初始支架位置组（P=0.006）， 多因素分析提示初始支架位置（P=0.010）和穿刺位置（P=0.001）均为生存率的独立预测因子。 然而近期多项研究表明，穿刺RPV 患者生存率与穿刺LPV 相比，差异无统计学意义［32-33］。 上述研究均为单中心回顾性研究，研究结论有局限性。

5.2 分流功能障碍

苗同国等［34］研究发现，穿刺LPV、PV 主干患者1年随访期内分流功能异常发生率分别为1.26%、5.74%（P=0.003）。 也有研究表明，术后原发性通畅率、分流管通畅时间在HV- 下腔静脉交界处组均高于HV 组，穿刺LPV 患者高于穿刺RPV、PV 主干患者［35］。Chen 等［33］报道发现术后分流通畅程度依次为穿刺LPV 组＞RPV 组＞PV 主干组，PV 穿刺部位为独立预测因子（P=0.015）。 因此，支架释放位置可能会影响分流管开放率。

5.3 HE

外源性氨主要通过肠系膜上静脉进入体内，RPV 主要接收肠系膜上静脉血液，而LPV 主要接收脾静脉血液［36］。 Bai 等［31］研究发现穿刺LPV 术后HE发生率与穿刺RPV 患者相比显著降低（P=0.002），亚组分析时8 mm 组（P=0.030）和10 mm 组（P=0.035）中该结论仍成立。 Chen 等［33］研究报显示，穿刺LPV患者HE 发生率显著低于穿刺RPV、PV 主干患者，PV 穿刺部位是HE 独立预测因子（P＜0.001）。 但近期有研究认为， 穿刺LPV 患者术后1、3、6、12 个月HE 发生率均低于穿刺RPV 患者，术后3、5年差异均无统计学意义［32］。 总体上，穿刺LPV 可能降低TIPS术后HE 风险。

5.4 VB 和腹水复发率

Luo 等［35］研究发现HV 组VB 和腹水复 发率高于HV- 下腔静脉交界处组，穿刺PV 主干高于LPV。其后续更大样本量研究纳入1 244 例患者， 结果显示穿刺RPV 或LPV 患者术后VB（P=0.278）、腹水（P=0.561）复发率比较，差异均无统计学意义［32］。

5.5 肝功能影响

从解剖学角度，RPV 主要营养右肝， 穿刺RPV引起血液分流可使肝功能损害加重［37］。Chen 等［33］研究显示，穿刺RPV、MPV 患者Child-Pugh 评分在远期随访中均高于TIPS 术前水平（P＜0.05），穿刺LPV患者Child-Pugh 评分仅在术后早期升高（P＜0.05），远期随访中较术前差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，穿刺LPV 可能对肝功能影响较小。

总之，迄今尚无多中心RCT 研究评价应用同一直径Viatorr 支架、穿刺不同部位对TIPS 术后HE、肝功能及生存率的影响，这为未来研究提供了新方向。

如何选择植入支架和支架最佳释放位置，仍然是TIPS 术面临的大问题。 临床实践中应根据患者具体情况制定个性化治疗方案，使其获益最大。 综上所述，实际操作中更倾向于选择小直径PTFE 覆膜支架，经LPV 穿刺，植入至最优初始支架位置。 有条件的医院可选用Viatorr CX 支架， 鼓励扩张至8 mm作为常规，并在必要时进一步修正和扩大。