肾动态显像在介入治疗肾动脉狭窄中的应用

郭 磊，赵 鹏，贾 楠

(青岛市市立医院东院微创介入治疗中心，山东 青岛 266000)

肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是临床常见疾病，可引起肾血管性高血压及缺血性肾病，甚至引发以闪烁性肺水肿、顽固性心力衰竭和不稳定型心绞痛为主要临床表现的心脏失代偿综合征。RAS按病因可分为动脉粥样硬化性RAS(atherosclerotic RAS, ARAS)和非ARAS(non-ARAS, NARAS)两类，以ARAS最常见，约占RAS的81.5%[1]。心脏疾病、外周动脉狭窄及高血压等为ARAS发病的高危因素。NARAS多见于年轻人，主要病因系大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良[2]。RAS的病理生理机制主要是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin aldosterone system, RAAS)级联激活，引起肾血管性高血压，肾功能随之下降，导致缺血性肾病。肾动态显像能在早期提示肾功能受损，对判断RAS介入适应证及评价疗效具有重要临床价值。本文对肾动态显像在介入治疗RAS中的应用进行综述。

1 介入治疗RAS存在的争议

目前，经皮肾动脉腔内支架成形及植入术(percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting, PTRAS)是治疗RAS的主要方法，成功率高，并发症少，但对其作用和有效性一直存在争论，且缺乏筛选RAS介入治疗适应证的有效方法。

2017年8月欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)联合欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)发布的《2017 ESC/ESVS外周动脉疾病的诊断和治疗指南》[3]不支持对RAS，尤其ARAS行常规介入治疗，与2011年指南的结论相悖。三项大规模随机对照临床试验[4-6]均未发现PTRAS能较药物治疗使RAS患者获益更多。BEESLEY等[7]的研究结果表明，RAS患者接受PTRAS后肾动脉再狭窄率高达71%，效果不及预期；一项纳入6项随机对照试验的荟萃分析也得到类似结论[8]。但欧洲指南和上述研究均存在缺陷：①筛选介入治疗适应证时，以敏感度较低的估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)或血肌酐水平为主要评价指标，而所纳入的多数患者为单侧RAS，健侧肾功能代偿性增强后，仍可将血肌酐维持在正常水平；②纳入的RAS患者病情程度较轻，排除了可能受益的病情严重者；③介入治疗效果与术者经验有关，术者因素可能导致并发症过多，从而对结果产生影响。

2017年9月中国医疗保健国际交流促进会发布的《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》[9]支持对RAS采用介入治疗，提出RAS介入治疗前不仅应明确RAS严重程度，还要明确肾功能减退或临床症状是否与RAS有关，同时满足二者方能带来最大临床获益；临床提示RAS时，除应观察肾动脉是否存在解剖学狭窄，还需完善病理生理学评估，筛选有相应临床表现的患者施行介入治疗。

2 肾动态显像概述

肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)是评价肾脏功能的重要指标，锝-99m-二乙基三胺五乙酸(99Tcm-diethylene triamine pentaacetic acid，99Tcm-DTPA)肾动态显像是临床最常用的测定GFR方法。99Tcm-DTPA不会被肾小管吸收和分泌，但几乎全部被肾小球滤过，其肾脏清除率与菊粉清除率高度一致，可真实反映肾功能情况。以99Tcm-DAPA作为肾脏显像剂的肾动态显像技术可分别计算双肾各自的GFR，准确反映肾脏灌注功能情况，从而早期提示肾功能改变。行肾动态显像时，利用卡托普利可抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，降低血管紧张素Ⅱ的代偿作用，使患侧肾小球灌注压及GFR下降，从而提高检测灵敏度和特异度[10]。卡托普利肾动态显像(captopril renal scintigraphy, CRS)不仅对诊断肾血管性高血压具有临床实用价值，且能预测此类患者可否从血运重建中获益[11]。但是，CRS受诸多因素影响，如肾功能严重受损、肾盂扩张和尿路梗阻、一侧或双侧肾动脉严重狭窄、停用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)类药物时间不足等，均可导致诊断准确性下降。

目前常用Gates法99Tcm-DTPA肾动态显像测定GFR，但受血浆蛋白结合率、勾画肾脏和本底ROI、肾脏深度、显像剂注射质量和剂量、患者年龄及肾功能等多种因素影响[12]。肾脏功能受损时，勾画肾脏ROI易出现误差，影响测定GFR的准确性。杨仪等[13]对155例不同肾功能分期的慢性肾脏病患者行99Tcm-DTPA肾动态显像检查，发现Gates法测定GFR存在不同程度偏差，且肾功能越低，偏差越大。

3 肾动态显像用于介入治疗RAS

目前诊断RAS主要包括解剖学诊断和病理生理学诊断。解剖学诊断方法主要包括多普勒超声(Doppler ultrasound, DUS)、CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)及肾动脉造影(renal arteriography， RA)；病理生理学诊断主要有评估RAAS激活、评估肾功能及血流动力学，其中评估肾功能具有重要临床意义，是决定可否进行血管重建的主要依据。肾动态显像能早期检测分肾功能、评估肾功能受损情况，为介入治疗RAS提供依据，同时也是介入术后随访的重要工具。

3.1 评估RAS程度 肾动态显像可用于评估RAS程度，但RAS程度与分侧GFR下降程度并不完全相符，故肾动态显像评估RAS程度的价值有限。马娜等[14]根据GFR将59例老年单侧中、重度RAS患者分为轻度(8例)、中度(37例)、重度(4例)肾功能损伤组，以DSA或CTA评估其RAS程度，以肾动态显像测定分侧GFR，结果显示分侧GFR与RAS程度呈弱线性相关(r=0.172)；DONG等[15]也得出类似结论。肾脏缺血程度除与RAS程度有关外，还与病变血管供血范围、病变长度、微小血管病变、有无侧支循环和间质纤维化等有关[16]。此外，肾脏本身病变或机体其他系统异常导致的肾脏损害如高血压、糖尿病及免疫系统疾病等也可影响肾脏功能。

3.2 预测术后血压和肾功能 对RAS患者进行介入治疗前，可采用肾动态显像测定患肾GFR预测治疗后血压及肾功能改善情况。付占立等[17]报道，术前GFR≥15 ml/min的RAS患者术后血压改善率显著高于GFR<15 ml/min者(39.62% vs 13.64%)；术前GFR为影响术后血压下降的主要因素。一项纳入64例RAS患者的研究[18]结果显示，血运重建后，收缩压>160 mmHg或舒张压>85 mmHg的RAS患者患肾GFR显著增加；治疗前患肾GFR越低，治疗后肾功能改善率越高。此外，患肾GFR增加幅度与收缩压和舒张压降低幅度有关。贾楠等[19]研究发现，如患肾GFR≤25 ml/min，则介入治疗后GFR显著改善。临床实践[20]表明，患肾GFR≤10 ml/min提示肾脏功能严重受损且不可逆，血管重建往往无效；肾动脉血运重建后，轻、中度肾脏损伤患者GFR改善、血压控制均明显好于重度患者[21]，主要原因在于重度肾脏损伤患者长期肾脏缺血，可引发肾小管上皮细胞抗原性改变，导致不同程度血管硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，慢性缺血还可能有利于氧化物质和蛋白酶释放，进一步加重肾脏损害。

周游等[22]对60例单侧ARAS患者以肾动态显像测定分侧GFR，患肾GFR均≥10 ml/min；根据术后随访患肾GFR是否较术前提高分为好转组及非好转组，好转组术前患肾GFR显著低于非好转组，提示患肾功能较差者更可能从介入手术中获益，与CHEUNG等[23]观点一致。CHRYSOCHOU等[24]也有类似发现，并提出肾脏“组织休眠”观点，即肾功能障碍主要由RAS导致肾脏缺血引起，此时肾脏尚未发生不可逆的实质损伤，故在血运重建后会肾功能明显改善。

3.3 随访 肾动态显像可用于随访，监测PTRAS术后分肾功能。SAEED等[25]对52例单侧ARAS患者于PTRAS术后随访1个月，发现患侧肾脏GFR明显升高、对侧肾脏GFR降低，而总GFR基本保持不变。La BATIDE-ALANORE等[26]以肾动态显像及血管造影对32例单侧RAS患者于PTRAS术后随访6个月,发现患侧肾脏GFR升高、对侧肾脏GFR降低，患侧低灌注和对侧高灌注均发生逆转，伴总GFR轻度升高。ARAS患者肾功能损害的病理生理机制主要是慢性肾灌注不足和缺血性肾损伤，而对侧非狭窄肾脏却可因血液高滤过而出现高血压性肾损伤。因此，推测PTRAS这种对两侧肾脏的相反作用可能为一种保护性效应，不仅可改善狭窄侧肾的灌注和GFR，且可保护对侧非狭窄肾免受血液高灌注损害。

总之，对RAS患者行PTRAS术前可采用肾动态显像评估肾功能，预测术后血压和肾功能改善情况，为临床选择是否进行介入治疗提供依据；术后以肾动态显像随访可测定分肾功能、评价肾功能改善情况。