血流导向装置治疗颅内动脉瘤后覆盖分支通畅性研究进展

张学贤，杨 凯，赵 卫，谢璇丞，汤蕊嘉，张雪平

作者单位：650032 昆明医科大学第一附属医院医学影像科

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一，SAH 致死致残率可达50%以上［1］。自2008年Pipeline 栓塞装置（pipeline embolization device，PED）问世以来，血流导向装置（flow diverter，FD）已成为颅内动脉瘤治疗的重要手段［2］，尤其是对于治疗难度较高的大型动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤，相比于其他治疗方法更具优势［3］。FD 一方面通过血流导向可使流入动脉瘤的血液减少，随时间推移动脉瘤内血栓形成［4］，另一方面通过诱导动脉瘤颈处支架表面新内膜形成进一步减少流入动脉瘤血流，使动脉瘤内血栓形成，进而逐渐闭塞动脉瘤［5］。然而FD 具有密集的网状结构设计和高金属覆盖率［6］，治疗动脉瘤时若覆盖了重要动脉分支，可能会出现血流减少或闭塞情况，甚至导致随后缺血性脑卒中事件发生［7］。本文就FD 覆盖的分支通畅性及与缺血并发症发生的关系作一综述。

1 前循环动脉瘤治疗时覆盖的分支通畅性

1.1 颈内动脉

FD 越来越多地应用于治疗巨大、宽颈和非典型颅内动脉瘤，但分支血管通畅性却得不到保证。美国食品药物监督管理局（FDA）批准PED 用于治疗后交通动脉毗邻颈内动脉动脉瘤［8］。该治疗中眼动脉是最常被覆盖的分支，因此理论上在近端颈内动脉植入FD 并发症之一是眼动脉闭塞引起的失明。Chalouhi 等［9］研究分析95 例FD 覆盖眼动脉患者，其中81 例为单枚、14 例为2 枚FD 覆盖眼动脉；血管造影随访平均7.5 个月，85 例（89%）患者眼动脉保持通畅，4 例（4%）血流减少，6 例（7%）闭塞，眼动脉血流减少或无血流患者中仅1 例（1/10）出现临床症状（2 枚FD 覆盖眼动脉，术后6 周出现单眼失明）。邓桥等［10］报道1 例左颈内动脉巨大动脉瘤FD 植入治疗患者（左眼睑下垂伴视物重影）眼动脉被覆盖，2年后复查血管造影发现眼动脉血流通畅，动脉瘤近完全闭塞，且左眼视物逐渐清晰，说明眼动脉覆盖后患者并未出现视力下降等缺血症状，左眼视力因动脉瘤闭塞反而有所改善。由此可见，FD覆盖的眼动脉大多保持通畅，少数情况下眼动脉血流减少也不会出现临床相关并发症。眼动脉虽是FD 治疗中最常被覆盖的分支血管，但闭塞发生后出现临床症状比率很低，提示分支血管闭塞可能是一渐进过程，可为侧支血供形成提供机会［11］。Mascitelli 等［12］报道1 例左颈内动脉床突上段巨大动脉瘤患者经2 枚重叠FD 植入治疗后眼动脉立即闭塞，术中置放第1 枚FD 后造影见动脉瘤不再充盈，眼动脉血流通畅，置放第2 枚后发现动脉瘤和眼动脉均不再充盈，颈总动脉也未见侧支循环向此眼动脉供血，术后视力检查与术前一致，随访3 周视力也保持稳定。一般认为，动脉瘤治疗过程中应避免急性闭塞眼动脉，以防止视网膜中央动脉缺血和失明［13］。然而由于存在广泛的颈外动脉侧支，眼动脉慢性闭塞是可耐受的［14］。该病例证明造影未见颈外动脉侧支供血的眼动脉急性闭塞在临床上也可耐受。由于眼动脉具有强大的颈外动脉侧支循环系统，因此在FD 覆盖眼动脉时，无论是急性还是慢性血流减少或闭塞，患者出现失明或其他与此相关临床并发症概率均很低。Cagnazzo 等［15］报道一项针对FD 覆盖的颈内动脉床突上段分支通畅性的meta分析，共纳入1 152 条分支，其中757 条眼动脉平均随访11.9 个月，显示5.9%闭塞，1.6%血流减少，1.2%术后即刻闭塞或血流减少，无患者出现与眼动脉闭塞或血流减少相关临床症状，196 条后交通动脉平均随访12.7 个月，显示20.7%闭塞，6.3%血流减少，4.4%术后即刻血流改变，无患者出现与后交通动脉血流减少或闭塞相关症状，199 条脉络膜前动脉平均随访12.5 个月,显示1%闭塞，1%狭窄，无术后即刻血流改变，与闭塞相关症状发生率为1%，表现为短暂性偏瘫和偏盲；结果表明，FD 治疗后覆盖的颈内动脉分支血流量减少情况并不值得担忧，眼动脉和脉络膜前动脉覆盖后闭塞率很低（约1%），血流减少后很少有患者出现与之相关症状，后交通动脉血流减少在分流后也很常见，常无明显症状，充分的侧支循环常与无症状的分支血流减少或闭塞相关。Bhogal 等［16］研究报道140 例FD 治疗颈内动脉动脉瘤后覆盖分支患者，其中有133 条眼动脉、91 条脉络膜前动脉、47 条后交通动脉和14 条大脑前动脉被至少1 枚FD 覆盖，平均随访22.3 个月显示7 条眼动脉（5.3%）、0 条脉络膜前动脉、20条后交通动脉（42.6%）和2 条大脑前动脉（14.3%）完全闭塞，11 条眼动脉（8.3%）、0 条脉络膜前动脉、3 条后交通动脉（6.4%）和6 条大脑前动脉（42.9%）血流减少，所有血流减少或闭塞的大脑前动脉患者存在前交通动脉维持血流减少或闭塞侧远端大脑前动脉血供；总的侧支血管闭塞率为20%，但患者均未出现侧支血流改变引起的临床症状。以上临床研究均显示眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉和大脑前动脉分支被FD 覆盖后血流改变率较低，与之相关并发症发生率也较低，可能与这些分支具有强大的侧支循环系统有关。

1.2 大脑中动脉

通常情况下，大脑中动脉动脉瘤解剖结构特别复杂，血管内治疗在技术上更具挑战性。然而随着血管造影图像改善，操作者经验增加，以及更复杂技术应用，越来越多大脑中动脉动脉瘤接受血管内治疗［17］。Burrows 等［18］报道1 例大脑中动脉动脉瘤FD 治疗患者，动脉瘤位于左大脑中动脉M2 段，放置3 枚FD，术后1年复查造影显示覆盖的分支血管保持通畅，影像学上也未发现与豆纹动脉或穿支动脉闭塞有关的缺血性改变。Cagnazzo 等［19］meta 分析大脑中动脉动脉瘤FD 治疗患者共覆盖174 条的大脑中动脉侧支，中位随访12 个月，血管造影显示总闭塞率为10.1%，26%侧支血流减少，与大脑中动脉分支闭塞、血流减少相关症状（大脑中动脉区缺血性脑卒中）发生率分别为2.7%、2.6%；结果表明仅少数患者因覆盖的侧支血流改变产生缺血并发症，在谨慎选择适宜治疗患者情况下，FD 治疗大脑中动脉动脉瘤还是较安全的。

1.3 前循环其他分支

很多学者对颈内动脉动脉瘤经FD 治疗后覆盖分支的通畅性进行研究且有相似结果，但颈内动脉其他分支动脉瘤应用FD 治疗后覆盖分支的通畅性同样值得研究。Bhogal 等［20］报道分析20 例获平均3.1 个月血管造影随访的FD 治疗后大脑前动脉动脉瘤患者，结果显示所有被覆盖分支均保持通畅，所有患者未出现缺血并发症。Gawlitza 等［21］报道研究17 例Willis 环以远前循环分叉动脉瘤患者FD覆盖的皮质分支和穿支通畅性，共18 枚动脉瘤（大脑中动脉分叉部动脉瘤13 枚，前交通动脉复合体动脉瘤5 枚）均植入单枚FD，结果19 条皮质分支被覆盖，术后即刻造影示3 条（15.8%）分支闭塞，3条（15.8%）分支血流减慢，术后分支闭塞患者并无任何临床症状；平均随访7.9 个月，血管造影示2 条（10.5%）覆盖分支闭塞，9 条（47.4%）血管口径缩小，所有分支血流改变患者均无任何临床症状，但有3例（17.6%）患者发生动脉穿支区症状性缺血事件，24 h 内全部恢复，5 例（29.4%）出现与动脉穿支区相对应无症状腔隙性缺损，7 例（41.2%）出现有症状或无症状的穿支损伤，这些缺血性事件均与FD 覆盖的大皮质分支阻塞或缓慢灌注无关，而与穿支动脉缺血有关。因为这些皮质分支闭塞后，其供应区域有软脑膜侧支循环接管［22］。综上所述，前循环复杂分叉部动脉瘤分流治疗后，无症状的分支闭塞和血管口径缩小是常见的，症状性缺血性并发症似乎与穿支动脉闭塞有关，而并非与覆盖的皮质分支闭塞有关。一项针对前交通动脉动脉瘤应用FD 治疗后覆盖分支通畅性的meta 分析纳入148 枚前交通动脉瘤，FD 覆盖大脑前动脉A2 段或Heubner 回返动脉34 条，平均随访11 个月显示A2 段或回返动脉总血流改变率为28%（12/34），动脉闭塞率为16%（7/34），动脉狭窄率为11%（5/34），3 例患者出现与覆盖A2 段或回返动脉血流改变相关症状（术后即刻覆盖A2 段血流缓慢致短暂性偏瘫1 例，覆盖回返动脉致短暂性面瘫1 例，术后4 个月复查MR 发现1 例回返动脉区无症状缺血性病变）［23］。虽然A2 段或Heubner 回返动脉覆盖后血流改变率较高（28%），但在大多数情况下，动脉闭塞是可容忍的，患者出现与之相关临床症状发生率较低。

2 后循环动脉瘤治疗时覆盖的分支通畅性

2.1 后循环主干及分支

与前循环动脉瘤相比，后循环动脉瘤通常具有较高的破裂和压迫症状风险。由于动脉瘤显微外科手术治疗相关高病死率，血管内治疗成为首选治疗方法。与其他血管内技术相比，FD 分流已成为治疗后循环动脉瘤有前途的选择之一，其阻塞率更高，并发症发生率更低［24］。Adeeb 等［7］研究报道129 例131 枚后循环动脉瘤患者接受血流导向治疗，动脉瘤位于椎动脉、基底动脉及其分支动脉，FD 共覆盖228 条主要分支（椎动脉23 条、小脑前下动脉78条、小脑后下动脉49 条、小脑上动脉61 条、大脑后动脉17 条）；中位随访11 个月显示分支总闭塞率为11%（25/228），椎动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉闭塞率分别为34.8%、7.7%、8.2%、4.9%、23.5%，缺血并发症发生率为22.5%，其中大多为无症状或短暂性并发症，永久性症状性缺血并发症发生率为8.5%；血管分支覆盖患者发生缺血性并发症风险显著高于无分支覆盖患者，72.4%患者缺血范围与覆盖支相同，有分支闭塞患者中分支闭塞缺血性并发症发生率差异无统计学意义。

2.2 椎动脉

Dmytriw 等［25］研究分析后循环动脉瘤FD 治疗后脊髓动脉通畅性，60 例患者57 枚椎动脉动脉瘤和6 枚小脑后下动脉动脉瘤接受单枚或2 枚FD 治疗，共有29 例患者脊髓前动脉被覆盖，13 例脊髓后动脉/脊髓外侧动脉被覆盖，中位随访12 个月显示覆盖的脊髓前动脉、脊髓后动脉/脊髓外侧动脉通畅率分别为89.2%、100%，无患者出现与脊髓动脉覆盖相关并发症。Fang 等［26］报道分析6 例椎动脉夹层动脉瘤患者FD 治疗结果，6 条小脑后下动脉被覆盖，术后中位随访26 个月显示所有覆盖的血管分支全部保持通畅，无患者发生缺血性并发症。

2.3 基底动脉

一项单中心试验研究报道1 例单枚FD 治疗宽颈基底动脉动脉瘤患者，术后即刻造影显示动脉瘤内血流瘀滞，覆盖的双侧小脑上动脉血流保持正常，但6 d 后出现轻微神经功能缺损，表现为语言障碍和共济失调，症状开始时MRI 显示左小脑上动脉区有小面积梗死，4 周内症状有所改善，术后1、6 个月复查造影显示双侧小脑上动脉血流通畅；术后被覆盖的双侧小脑上动脉血流虽保持通畅，但小脑上动脉供血区有小面积梗死，且出现相应临床症状，考虑可能由基底动脉部分微小穿支动脉闭塞所致［27］。Kulcsar 等［28］研究报道12 例FD 治疗基底动脉瘤患者被覆盖的小脑前下动脉4 条、小脑上动脉9 条，手术结束时除1 例患者外，覆盖的所有分支均见通畅，术后12、30 周随访均显示保持通畅；随访期间2例患者出现小的症状性丘脑缺血性病变，1 例发生脑桥梗死（整个基底动脉闭塞），可能是FD 不完全开放和部署不当所致。总之，FD 植入治疗基底动脉瘤是可行的，绝大多数患者耐受性良好，但可能会发生影响穿支动脉的缺血性事件。

3 结语

FD 已成为治疗颅内动脉瘤的一种重要手段，但其密集的结构设计使人担心被覆盖的分支或穿支血供情况。多项研究表明FD 覆盖前循环主要分支时分支闭塞或血流减少率较低，患者出现相关缺血事件可能性较低，且这些缺血事件常不表现出临床症状，可能与覆盖的穿支动脉闭塞有关。然而FD治疗大脑中动脉动脉瘤时覆盖的侧支血流改变较显著，引起缺血并发症发生率则较低，说明FD 治疗前循环动脉瘤安全性较高，虽然会有少量主要分支闭塞者血流减缓，总体上由于有强大的侧支循环系统支撑，这些分支血流改变并不值得担忧。后循环中应用FD，主要分支闭塞率并不算高，血管闭塞率以椎动脉和大脑后动脉最高，小脑上动脉最低，但缺血并发症发生率较高，且大多数缺血范围与覆盖的分支供血区相同［7］，可能是后循环中有大量小穿支动脉［29］且并无强大的侧支循环系统的缘故［9］，这些DSA造影不能显示的穿支动脉一旦闭塞即可出现多为无症状或短暂性缺血并发症［7］。看来在后循环中应用FD 治疗颅内动脉瘤似乎比在前循环更危险些。

总之，具有密集网状结构设计和高金属覆盖率的FD 治疗颅内动脉瘤时覆盖的分支绝大多数可保持通畅，少数分支虽会出现闭塞或血流减缓情况，但因此出现临床缺血症状可能性较低，即便出现缺血事件也多为无症状或短暂性，且多与覆盖的穿支动脉闭塞有关。因此，临床上不必过分担忧覆盖分支的通畅性。