肾动脉变异评价与肾移植变异动脉吻合术式研究进展*

徐 云 孙煦勇

（1 广西中医药大学研究生学院，南宁 530200；2 广西医科大学第二附属医院器官移植科，南宁 530000）

现在我国每年进入终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的人数达到100万，而肾移植已成为治疗ESRD最有效的治疗方法。2017年全国施行肾移植手术10 793例，居世界第2位，2018年肾移植手术例数较2017年增长15.42%[1]。2019年，捐献肾器官数量和移植数量均达历史新高，但面对日益增多的ESRD患者，也只能满足1%ESRD患者肾移植需求，器官短缺始终是国内外移植科医师共同面对的问题[2]。捐献的肾器官已经成为稀缺的资源，对移植肾的血液供应恢复有赖于高超的血管吻合技术，因此加强对正常及变异的肾血管认识，显得非常重要，避免各种并发症发生。肾动脉变异较为常见[3]，其起源、数量、形态等特征变异具有多样性和复杂性，增加肾移植手术操作的难度及预后的不确定性。正确认识肾可能存在副肾或多肾动脉等变异，提高肾移植术中吻合变异动脉血管外科处理能力。因此，肾动脉变异的研究具有重要的临床意义。旨在对肾动脉变异进行评估、分类等研究，以寻求在肾移植术中对肾动脉进行最佳的血管吻合术式，以确保肾能及时恢复血液供应，恢复肾功能，故对其进行综述。

1 对肾动脉变异的认识

1.1 副肾动脉定义

根据经典的解剖学知识[4]，肾动脉系在腰1、2椎间盘水平之间，在肠系膜上动脉起始处的腹主动脉发出肾动脉；入肾门，在肾窦内分支，发出叶间动脉，这些动脉位于皮质中的肾锥体之间，沿着金字塔底部，在髓质和皮质之间呈拱形走行。叶间动脉称为弓形动脉。小叶间动脉从弓形动脉发出分支，通过皮质升至肾被膜。当小叶间动脉到达肾被膜时，小叶间动脉向每个肾小球发出分支。

通常情况下，只有1支肾动脉从肾门入肾[4]。识别肾动脉变异，主要以肾动脉来源、支数、是否通过肾门等，一般认为，肾动脉变异以多支动脉多见，国外文献[5]多认为肾动脉变异分支分为来源腹主动脉、肾动脉或其他部位，只要从腹主动脉发出动脉入肾，不管是否经过肾门入肾，再根据发端于腹主动脉的数量，1支者称为单支肾动脉，数支者则为多支肾动脉，而管径最大，肾供血区域面积最大的动脉为肾动脉，其他分支血管即为肾动脉变异[6-7]，而国内的解剖学界则将是否通过肾门定义为肾动脉的标准，“不经过肾门的动脉”均为肾动脉变异[8]，国外对变异的肾动脉定义主要考虑动脉来源，而不考虑是否通过肾门，国内定义标准则与之相反，动脉只考虑是否进入肾门，不管动脉来源，导致在副肾动脉分类上存在差别[9]。

1.2 肾动脉变异的其他分类

由于无统一的标准，肾动脉变异的其他名称、分类更为复杂。根据变异动脉起源，不管源于腹主动脉，还是来自肾动脉主干的额外供肾动脉，或其他部位的分支称“多支”动脉[10]。以肾动脉主干为参照、可分肾动脉主干、上/下极动脉。将肾的额外血管分为附加血管、副血管或变异血管，这些血管直径不等[11]。其中最有特色是Sampaio等[12]引入“肾门”概念，表示肾动脉分支穿过肾门，“门外”表示肾动脉分支穿过肾门外，“上极”表示肾动脉分支穿过肾上极，“下极”表示肾动脉主干或髂总动脉发出分支动脉穿过肾下极，“门外”指的是肾门外穿入的肾动脉分支，“上极”指的是穿过上极的主动脉分支，“下极”指的是穿过肾下极的主动脉或髂总动脉。他们还认为这些血管应该命名为多条，因为它们是节段性终末动脉。Holden等[13]提出副动脉概念：随肾动脉主干从肾门进入肾的血管，而变异动脉直接从肾门外的被膜进入肾，这些异位肾动脉通常起源于腹主动脉或髂动脉，但也可在极少数情况下起源于主动脉胸腹腔交界处、腰动脉或肠系膜动脉。总之，肾动脉变异分类主要依据为起源的部位，如腹主动脉、肾动脉、腹主动脉其他属支，变异动脉分支数量，与肾门的关系、管腔直径大小等。

2 肾动脉的胚胎来源

肾动脉血管发育复杂，在胚胎时期，随着骶部发育的肾不断上升，后肾的血液供应随之变化，新生肾动脉从腹主动脉近心端发出和肾远端的血管不断退化消失，正常情况只遗留肾动脉和静脉各1条。如果肾远端动脉未完全退化消失，形成变异肾血管，即多支肾动脉，而其中血管直径最粗且承担肾供血面积最大的动脉则为肾动脉，其余分支的就称为副肾动脉。肾动脉变异比较常见，且肾动脉变异常以肾动脉数目的异常为多见[9]。

同时在腹主动脉发出中肾动脉在肾、肾上腺以及性腺周围形成血管网。随着胚胎的发育，这些动脉逐步退化消失，正常情况下仅保留1支中肾动脉供应肾即肾动脉。但如果这些血管网中的动脉遗留下多支，形成副肾动脉。肾、肾上腺、性腺三者均处于相同的胚层组织，肾上腺和性腺也可能有血管变异。副肾动脉是在胚胎发育过程中形成的残留动脉。因肾和血管胚胎发育的复杂性、人群人种差异，决定肾动脉变异数量相差很大[14]。

肾实质可分为顶段、上段、中段、下段和后段，肾动脉主干最初分为前支和后支，前支几乎总是供应肾的上、中、下3段，后支滋养后段和下段，肾下段通常由副血管供血[15]。单肾动脉的肾可以根据肾内节段类型进行形态学分类，肾实质为4段占3.8%、5段占57%、6段占31.64%、7段占5.7%、8段占1.9%；如果肾血供有副肾动脉时，可多达24种肾段形态学类型，57.14%的病例有5个肾段，6个肾段占33.33%，7个肾段占7.14%，8个肾段占2.38%[16]。肾动脉入肾实质之后，在各肾段内形成终末动脉，它们之间血供系统彼此独立、无相互吻合。

3 肾动脉解剖变异形态及人群分布

肾动脉变异研究结果各不相同，可能与胚胎发育复杂性，选择的研究方法（如人体解剖、放射检查）等因素有关。虽然许多研究是基于解剖、尸检样本，而血管造影研究使用的是活体患者。人体解剖可能比主动脉造影更准确地确定肾动脉的数量，但由于样本量少，可能存在偏差。在血管造影研究中，多支肾动脉由于其厚度(直径＜2 mm)而较少被发现。另外，如果起源于腹主动脉时，通常是无法检测到的，并且进入肾门外的动脉经常与肾上腺或被膜动脉相混淆[17]。三维CT血管造影的动脉期用于评估肾动脉，是检测肾动脉异常最敏感影像手段，能正确显示肾动脉解剖结构(口径、数量、动脉分支模式和副肾动脉)，并且与常规血管造影相比提供了更好的静脉解剖细节[18]。根据国内解剖文献[19]，肾动脉支数在1～4条之间，1支者为48.98%～88.3%，2支者占10.7%～40.8%，3支者占0.0.71%～10.20%，4支者为0.1%。

在不同地区和人群之间，副肾动脉发生率差异较大[20]。以不同地区的人群基准，肾动脉变异最低为马来西亚人，出现率仅为4%，而副肾动脉发生率最高为巴西人，达61.5%[21]，59.5%的印度人可出现副肾动脉，欧洲的土耳其人出现副肾动脉，约占42%。在中国人群中出现副肾动脉变异为14.5%[22]。肾动脉变异多起于腹主动脉，可为单侧或双侧。多发性肾动脉很少起源于腹腔内除肾动脉、腹主动脉以外的其他动脉。在我国，成年人有更多的副肾动脉的病例和尸体解剖报道。

4 肾移植术中肾动脉变异血管吻合方式

肾移植对血管吻合技术要求非常高，需要术者对肾血管正常解剖结构及变异有全面、清晰的认识。而肾动脉变异常见、复杂[9]，肾内肾段动脉为终末动脉，独立的血液供应系统，肾动脉变异的支数越多，手术操作难度越大[22]。根据供肾动脉特点选择合适的血管吻合术式。根据文献总结肾移植术中供肾变异动脉处理，总结其最佳血管吻合方式，以提高处理肾动脉变异处理能力，以尽快恢复移植的肾功能[23-26]。

4.1 供肾动脉口径细小的处理及吻合方式

首先要看供肾动脉是否是变异来源（如腹主动脉或其他部位）及受者的血管有无粥样硬化等。如果供肾动脉较正常人小(直径0.3～0.4 cm)，如果直接与髂外动脉端侧吻合，则易发生血管狭窄，宜选口径较大的髂内动脉 (直径0.8～1.0 cm) 侧端吻合。采用4点定位法（在4点之间采用“∧”吻合法，即用双头缝针，先在肾动脉外向内进针，然后髂内动脉内向外出针，另一头缝针用同样方法紧靠肾动脉第1针外向内进针，离髂内动脉上述进针处合适距离内向出针，成“∧”吻合打结，逐步矫正吻合口大小），此法克服了血管直径悬殊较大的吻合困难[24-27]。另外如果髂内动脉有重度粥样硬化，宜选择髂外动脉侧端吻合术[23-26]。

4.2 供肾动脉2支的处理

当供肾动脉有2支的情况，首先考虑双支动脉开口距离、动脉长短、粗细、是否带“动脉瓣”，以及受者血管情况等。双支动脉开口近且带“动脉瓣”，可直接与髂外动脉侧端吻合；双支动脉开口较远或不带“动脉瓣”，可以修剪缩短双支脉开口距离，然后将双支动脉开口处所带的部分腹主动脉壁缩短缝合，形成一个共用“动脉瓣”，与髂外动脉侧端吻合；双支动脉长度差别较大、管腔大小不均，但不能结扎血管，可将短细支动脉与粗长支动脉侧端吻合后，将长的肾动脉吻合于髂外动脉，或者短者侧端吻合于髂外动脉，长者则吻合于髂内动脉[23-26]。

4.3 供肾动脉分支3支或3支以上的处理

3支肾动脉者，将邻近2支动脉用“裤衩样”方式简并吻合，使3支变成2支，分别与髂外或内动脉端侧吻合。4支以上肾动脉分支，尽量根据具体情况利用“裤衩样”简并吻合方式减少肾动脉分支数，用以上述吻合方法分别与受者的髂外、内动脉及分支（髂内动脉恒定分支）吻合[23-26]。

4.4 供肾副动脉及极支动脉的处理

肾内部血液的供应具有分段、相互独立的特点，尽量将直径大于1.0 mm且位于肾上极或下极的变异动脉保留，避免对肾血供产生不良影响。术中显露腹壁下或上动脉近端长度要适宜，以供肾副肾动脉-受者腹壁动脉端端吻合，根据术中变异动脉起源的位置，将下极动脉与腹壁下动脉吻合，将上极动脉与腹壁上动脉吻合，可提供副肾动脉的返流，从而有助于防止血栓形成[27]。

刘龙山等[28]进行14例亲属活体供肾动脉变异（单支动脉较早分支型2例、双支动脉型10例、3支动脉型2例）的血管重建，术中根据血管变异的情况，灵活运用本文例举的血管手术方式，结果术后各支动脉血流通畅，移植肾血液供应丰富、均匀。12例肾功能早期恢复正常，其中1例术后第14天发生急性排斥反应。1例术后即发生急性排斥反应;1例血肌酐下降缓慢。除1例三支动脉供肾受者因动脉粥样硬化较重造成移植肾下极动脉栓塞，血肌酐升高并稳定在170 μmol/L外，其余患者肾动脉血流通畅，血液供应丰富、均匀，肾功能恢复良好。所以术者需要利用供肾动脉的自身条件重建血管，可获得较好的移植肾功能。

综上所述，供肾多支动脉时，在决定吻合前，需要评估多支动脉血管本身条件。对管腔较大的动脉及扩大标准供肾代偿能力较差的，尽量保留血管，避免结扎。多支型肾动脉在肾实质内无吻合的侧支循环，在肾移植中必须行多支动脉重建术，保留供肾珍贵的血供。如果在术中对多支动脉处理得当，则供肾与使用单一肾动脉的移植物一样安全[29]。副（多支）肾动脉来源、数目和形态复杂，决定副（多支）肾动脉形态多种多样[30]。近来肾移植技术开展，由于副肾动脉起源、走行、入肾门位置复杂多变等因素，肾动脉解剖的复杂性，增加手术操作的难度，影响术后动脉血管并发症的发生率、肾功能恢复、短期移植肾存活率等等，对肾动脉变异的认识变得越来越重要。同时副肾动脉可能与其他非典型血管化变异体共存，特别是在泌尿生殖系统[14]。副（多支）肾动脉与其他非典型血管化共存的潜在意义，需要采用解剖标本以及应用先进影像技术，扩大研究血管解剖变异的样本量，进一步研究寻找导致解剖变异的因素，特别是对肾动脉的基础解剖形态进行全面研究