关于基层医院血细胞形态学检验人才培养的思考

李 清，廖和东，蒋 迷，吴 婧，杨泽松，李招权

(重庆医科大学附属第一医院血液内科，重庆 400016)

现代医学检验飞速发展，一方面，检验新技术不断涌现，检验项目大量增加，给临床提供了更多、更有价值的信息；另一方面，检验方法的自动化不仅使检验速度极大地提高，还使检验质量得到突飞猛进的改善，给临床诊治带来了极大的便利[1]。我国检验医学经过几十年的发展，已建立大量的医学检验实验室，不仅存在于各级医疗机构中，还成立了许多第三方独立医学检验实验室，实验室管理向现代化、正规化、专业化发展，建立了完整的管理制度和检验标准，保证了检验质量的逐步提高[2-3]。但医学检验的发展也面临着重大的任务和挑战，因为这种发展是不平衡的，地区发展差异大，各级医疗单位无论软件、硬件的匹配也不均衡，高素质人才多集中于较发达地区和三级及以上大型医疗单位。

1 血细胞形态学检验的地位、现状及基层医院血细胞形态学检验窘境

1.1地位 血细胞形态学检验是医学检验中最基本、最简便、最实用的检查方法，是血液学检验的重要项目，是大多数血液疾病的诊断基础[4-7]；血细胞形态学检验技能高低往往能评价检验人员的专业素质，我国老一辈检验医学家均具有很高的形态学造诣。因此，血细胞形态学检验是医学检验中最具技术水平的项目之一，具有重要的作用和地位。

1.2现状 检验技术的飞速发展使自动化成为发展趋势，快节奏的临床工作也要求检验项目快速化，然而，血细胞形态学检验具有其自身特点，整个检验过程几乎均为手工方式，即使自动涂片机、自动染片机等设备的应用，也只是部分减轻了检验人员的工作强度。人工智能是非常具有应用前景的技术，为临床医学检验领域进一步发展开辟了一条新的通道[8]；而血细胞形态学人工智能刚刚起步，迄今为止仍没有一类设备能完全代替人工镜检进行形态学检验，因此，血细胞形态学检验的核心——镜检工作并没有实质改变，这似乎跟不上医学检验自动化发展趋势和快速检验的临床需求。另外，血细胞形态学检验对检验人员的要求很高，没有经过专业训练和实践锻炼恐难以胜任，而形态学检验项目收费却很低，检验手段很原始，检验过程很枯燥，出具报告的时间很长，甚至有人说一看显微镜就头晕、头疼，不愿意从事血细胞形态学检验工作，加之一些单位不太重视血细胞形态学检验，造成许多单位血细胞形态学检验人才培养滞后、人才匮乏。我国著名检验医学家丛玉隆教授在许多场合均强调过形态学检验的重要性[9-10]，称形态学是实验血液学技术之母，细胞形态学变化具有重要意义，是许多疾病诊断处理的起点，必须要强化形态学重要性的认识，深刻认识培训形态学技能的迫切性，提高形态学诊断水平。由此既能看出血细胞形态学检验的重要性，也能看出血细胞形态学检验人才培养的紧迫性，甚至有检验前辈担忧形态学检验后继无人，这也是形态学发展面临的不可回避的窘境。

1.3基层医院血细胞形态学检验窘境 基层医院血细胞形态学检验窘境更甚，血液病诊断早已进入细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学，即MICM综合诊断时代，除形态学诊断基础外，免疫学、遗传学、分子生物学设备与技能同样重要[11]；大型医院往往同时拥有先进的仪器设备和多种检测方法，相辅相成也能促进形态学的发展，因此，高素质血细胞形态学检验人才多集中于此，形成良性循环，有利于血细胞形态学检验人才的培养，而基层医院不仅满足这些硬件条件较困难，还通常无专业的血细胞形态学检验人员，人才匮乏的矛盾十分突出。作者曾到基层医院代职，发现一个乡镇中心卫生院全部检验人员也就2～3人，有的甚至只有1人，有时还身兼检验、超声、药房、收费等数职，甚至连一台像样的显微镜都没有，这种情况自然无暇顾及基本的形态学检验了。区、县二级医院和部分三级医院的情况要好很多，硬件条件较好，检验人员总数在20～30人或更多，多有1～2人曾到上级医院专业进修过血细胞形态学，但由于在岗位工作中缺少实践而水平有限，血常规低复检率和高漏诊率就是一个体现，给医疗和患者安全带来很大隐患。因此，加强血细胞形态学检验人才培养既必要又迫切，特别是欠发达地区和部分县乡级医院更需培养血细胞形态学检验人才，以加强基层医疗单位的检验质量和技术能力。

2 制约基层医院血细胞形态学检验发展的弊端

作为从事血细胞形态学检验的专业人员，也作为重庆市血液内科医疗质量控制(质控)中心实验诊断学组委员，结合国内外血细胞形态学检验现状，以及近年来的工作经验和到基层医院代职、调研经历，对如何进行基层医院血细胞形态学检验人才培养进行了思考，认为需结合我国血细胞形态学检验现状，不可照搬国外模式，但可借鉴一些可取之处，基层医院血细胞形态学检验人才培养应克服制约基层医院血细胞形态学检验发展的弊端，采用多级联动的培养模式，实行长效持续的人才培养。

2.1国内外血细胞形态学检验从业人员情况 我国血细胞形态学检验主要由医学检验专业人员进行，所持资质证书多为医学检验资格证书，部分人员具有执业医师资质，从业人员按工作内容可分为专业和兼职血细胞形态学检验人员，后者还需从事其他医学检验内容，甚至血细胞形态学检验只是次要内容，特别是基层医院更是如此。血细胞形态学检验人员往往通过进修、师傅传帮带等方式进行技能提高，无须另外获得血细胞形态学检验专门的资质证书。这一点与国外有所不同，国外有些地区从事血细胞形态学检验属血液病理或细胞病理，从业人员需通过学位教育、规范化培训、技能培训、执照获取等，执照与普通医学实验室技师执照不同，还可分为技师和血液病理医师，血细胞形态学检验由血液病理医师完成，执照获取保证了检验人员的专业素质。

2.2制约基层医院血细胞形态学检验发展的弊端 作者认为，存在以下几个方面的弊端：(1)血细胞形态学检验作为最具技术含量的检验技术之一，费时费力，项目收费却很低，甚至血常规形态学复检是免费的，完全体现不出劳动价值，因此，难免使开展血细胞形态学检验的单位及个人积极性不高；(2)各级质控中心、临床检验(临检)中心对基层医院形态学检验的帮扶不足，多停留于定期发放质控品，而对人才培养无实质性帮助；(3)区县二、三级医院检验科开展骨髓穿刺检查意愿高，个人学习形态学积极性强，但医院开展骨髓穿刺检查率低，使血细胞形态学检验人员鲜有实践锻炼机会，不利于人才培养；(4)血常规形态学复检率低，漏诊率高，往往不能及时发现严重血液系统疾病患者，进一步降低了骨髓穿刺检查率；(5)检验科无专门从事血细胞形态学检验人员，偶有骨髓涂片检查往往需检验人员抽取业余时间完成，效率与积极性均受到影响。针对这些问题，要加强血细胞形态学检验人才培养就需创造一个有利于人才培养的大环境，从上至下、不同层面均有待于改进。

3 基层医院血细胞形态学检验人才培养几点思考

3.1适当提高血细胞形态学检验收费 在政策层面可适当提高血细胞形态学检验的收费标准，适当增加形态学检验收费项目，如血常规形态学复检就可纳入收费项目，提高骨髓穿刺细胞形态学检查收费标准，这既是对知识的尊重，也是劳动价值的体现，从而在大环境上形成对形态学检验重要性的认可，增强医疗机构投入血细胞形态学检验的积极性。

3.2职能部门发挥更大作用 临检中心、质控中心在血细胞形态学人才培养方面可发挥更积极、主动的作用，而不仅仅停留于发放质控品和工作督查，如可由临检中心、质控中心邀请相关专家，组织现场或网络教学活动，在这方面民间QQ群、微信群已走在了前面，有很多相关活动。重庆市血液内科医疗质控中心于2013年成立，在血细胞形态学检验人才培养方面做了许多有益的尝试，除发放血细胞形态学专项质控品外，还定期开展现场读片会、专题学习班等，可现场解读基层医院所遇到的疑难病例。同时，安排专家讲座、疑难病例分享、形态学知识竞赛等丰富内容，通过这些活动调动了大家学习血细胞形态学检验的热情，增强了同行间的交流，营造了形态学检验人才培养的氛围，值得借鉴。

3.3基层医院积极开展骨髓穿刺检查 基层医院骨髓穿刺检查率低是制约血细胞形态学检验人才培养的一个重要问题。按骨髓穿刺适应证，不明原因血常规异常、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大等均应进行骨髓穿刺检查，若严格按此进行，基层二、三级医院骨髓穿刺量必然不低，而现实是基层医院却鲜有骨髓穿刺检查者，原因在于基层医院通常无血液病专科，临床医师对筛查血液病的意识不强，疏于骨髓穿刺术操作，还认为即使筛查出血液病也无力开展相应治疗，因此，当怀疑是血液病时往往建议患者去上级医院诊疗。这样的弊端就是不能及时筛查出某些严重的血液病而延误治疗，对进行治疗却无骨髓穿刺检查的患者，治疗可能也是盲目的，同时，使检验人员失去实践锻炼机会，对人才培养极为不利，这是制约基层医院血细胞形态学检验人才培养的一个关键因素。因此，从医院层面，临床医师应加强筛查血液病的意识，医院制定相应的政策，健全科室建设，认真履行会诊制度，鼓励积极开展骨髓穿刺检查，这样既能提高基层医院诊疗水平，也能使血细胞形态学检验人员有用武之地，对人才培养的促进作用极大。

3.4执行科室发挥主导作用 基层医院检验科作为血细胞形态学检验的执行科室在人才培养方面应发挥主导作用。针对基层医院骨髓穿刺检查率低的现状，检验科应对临床科室积极宣传开展骨髓穿刺检查的重要性，发现明显异常血常规结果及血液病时多与临床医师沟通，主动推荐进行骨髓穿刺检查，在临床诊疗工作中发挥更主动、更积极的作用，让临床医师意识到骨髓穿刺检查可帮助临床发现问题、解决问题。在科室内部应增强血细胞形态学检验，提高血常规检验质量，制定适合本科室的血常规形态学复检规则并认真履行，在岗位设置和待遇方面适当倾斜于形态学检验，在科室内营造出积极的血细胞形态学检验的学习氛围。科室要发现及筛选血细胞形态学检验人才苗子，为其提供岗位锻炼机会和外出学习机会，并可选送至上级医院进修，实行重点培养。

3.5血细胞形态学检验从业人员加强积极主动学习 作为血细胞形态学检验人才培养主体，血细胞形态学检验从业人员在培养体系中应发挥积极主动的作用，依据基层医院的实际情况，骨髓穿刺检查率低，可将血常规形态学复检作为突破口，认真做好形态学复检工作，提高复检率，降低漏诊率，主动与临床医师沟通，逐步提高骨髓穿刺检查率。要做好这些工作，加强学习是必需的，首先，在学习内容上形态学检验人员往往仅注重细胞形态学检验本身的学习，而忽略临床及相关学科知识的学习，这样使自身知识结构存在明显短板，不仅使其在与临床医师沟通过程中的针对性和说服力不足，且对形态学检验案例的理解和把握也存在缺陷，在观察细胞形态时考虑不周全，常以偏概全，甚至得出错误结论，使自己在与临床医师的对话中处于弱势。因此，形态学检验人员加强自身学习，不仅是在细胞形态学专业知识上，还应在临床及相关学科知识上下一番功夫。其次，学习方法和途径上可寻找适合自身的学习方法，结合临床病例，学习细胞形态学变化，并注重与相关疾病形态学变化的鉴别，往往能有较高的学习兴趣，理解也能更深入。信息化时代学习途径很多，可学到的知识也很广，看书是需要的，利用好相关微信群、QQ群也很有帮助。另外，积极参加质控会、读片会、专题讲座等也会有很大的收获。

综上所述，在医学检验技术飞速发展的今天，血细胞形态学检验仍具有非常重要的作用，在形态学工作中应倡导重实践、重技能、重理论的形态学工匠精神[12]，认真对待每一张血涂片、骨髓片，并做好质控工作。基层医院血细胞形态学检验人才匮乏，要想提高形态学检验水平非一日之功，只有从各方面营造有利于人才培养的环境，认真做好人才培养，才能提高相应的诊疗水平。