探讨医院医保科在医保政策运行中的重要作用

朱丽英

（江苏省连云港市东海县中医院医保办，江苏 连云港 222300）

随着社会经济的发展和基本医疗保险制度改革的推进，医疗保险参保人数也在逐年增加，2021年6月，统计公报显示：2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人，参保率稳定在95%以上，这无疑增加了医院对医患关系的管理负担。医院医保科的主要任务是处理好医疗机构、医保资金与患者的关系，帮助医疗机构合理使用医保资金，满足患者的医疗需求[1]。同时，要充分发挥自身作用，宣传医保知识、落实医保政策，加强与上级医保局、医院与医院各科室的沟通，实时监控医保工作，完善医保部门奖惩管理制度，保证医院医保科工作的顺利运行，充分发挥医院医保科在医保政策运行中的作用。

一、医保科基本职能

医院医保科主要是医院设立的，对接上级医保部门的服务科室，它是承担大量医保患者的医保服务，例如，对医保患者进行医保政策宣传和咨询、为慢性病患者提供审核和办理、为医保患者提供转诊服务、解决医保患者出入院过程中出现的各种问题。一是积极配合公共支付制度改革政策的落实，严格执行和积极公布基本医疗保险政策和规定；二是接受监督，综合主管部门对疾病保险工作的检查和指导，及时与最高健康保险主管部门沟通，协调医疗服务需求，并指定专人负责；负责微机的管理和有关文件资料的传递、保管。三是及时向各级医保主管部门提供基本医疗保险实施情况统计表。按照国家和地区有关医保政策精神，及时制定相关制度和规定，向医院相关部门下发文件，规范、监督和检查各种医疗形式；协调和解决基本健康保险服务领域的不同问题，确保被保险人员的医疗质量[2]。

二、医保特征

我们所说的医疗保险是指社会医疗保险，它是一种根据法律法规为工人患病时的基本医疗需要而建立的社会保险制度[3]。它具有“普遍性、互助性、强制性”等特点。普遍性意味着雇主和工人，无论是政府机构、商业单位、私营公司还是工人个人，都享有基本健康保险。互助是指所有招聘单位和员工按照规定缴纳疾病保险费，住院或患有慢性长期疾病时，医疗费用必须由统筹基金按比例报销。医疗费用与单位经济利益无关，成本风险由参保单位和参保人员共同承担。强制性意味着，根据法律，所有地区的雇主和工人都必须参加基本健康保险，因此，它不同于自愿参加任何职业保险。它广泛覆盖城镇所有单位和职工，以绝大多数低水平单位和个人能够承担的费用为支付主体。按内容划分，它包括城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，二者都是国家给予我们公民的基本福利待遇，只不过根据参保身份、户口等原因，在参保资格、缴费金额以及免赔额、保额等方面都会有区别。二者主要有以下几点区别：第一，缴费人群不同。城乡居民医保主要是没有工作单位的人群参加，如个体户、自由职业者等；而城镇职工医保主要是上班族缴纳，每个月单位和个人都要交，单位为我们承担大部分费用。第二，缴费金额不同。城乡居民医保全国各地一般每年缴费在300元左右，而且每年会增加几十元；而城镇职工医保则是根据缴费基数缴纳的，全国各地的缴费金额并不统一。第三，医保制度不同。城镇职工医保可以累积缴费年限，只要达到当地规定的医保缴费年限，就可以在退休时办理医保退休手续，不用缴费就可以享受医保待遇了；而城乡居民医保是按年缴费的，交一年就享受一年的待遇，并且没有累积缴费年限，也没有终身医保的待遇，所以二者的差别还是很大的。第四，报销待遇不同。城乡居民医保的报销待遇最高位85%，一般都能享受到70%左右的报销待遇；而城镇职工医保的报销待遇更高，一般在职职工的报销待遇都是80%以上的，退休人员的报销待遇能达到95%以上。另外，医疗保险具有“双方负担，统一核算”的特点，同时基于“量入为出，收支平衡”的原则。其优势在于在相同的接入条件、相同的收费标准下，享受统一标准的待遇。但医保的报销在不同级别医院的额报销比例不同。例如，我院属于二级医院，城乡居民医保参保人员在我院住院，起付线为400元，报销比例为75%；同一个人，在市内三级医院住院，起付线则为800元，报销比例为65%；如果是城镇职工医保在职参保人员住院，在我院住院，起付线为500元，报销比例为84%；在市内三级医院住院，起付线则为1000元，报销比例为82%。一般医院等级越高，起付线越高，报销比例越低。为确保参保职工享受基本医疗服务，有效控制医疗费用的过快上涨，GOC加强了医疗服务管理，并编制了一份全面的基本医疗产品目录、诊断和治疗设备以及医疗设备标准。为配合基本医疗保险制度改革，国家还推进大力医疗机构支付方式改革（2021年12月我院DIP支付方式改革将进入模拟付费阶段）和药品生产流通体制改革。通过引入医疗机构之间的竞争机制以及药品生产和分销的市场机制，我们正在努力实现“以更低的价格提供优质医疗”的目标。

三、医保科在医保运行中的重要作用和地位

1．医保科是社保部门的延伸职能部门

医疗保险政策改革将涉及多个部门的具体操作过程，也将涉及医院管理的各个方面。它具有政策性强、设计范围广的特点。虽然经过这么多年的改革，人民群众的医疗保障取得了一些成绩，但仍然存在许多问题，加强医疗保险管理的任务仍然十分艰巨。随着医疗保险制度改革的深化和参保人员的扩大，医院的医疗保险管理面临着巨大的挑战。因此，医院的医保科可以看作是社会保障局的一个扩展职能部门，为医疗保险政策的健康运行和可持续发展作出自己的贡献。

2．医保科是医、保、患三者之间的沟通桥梁

为了缓解新一轮医改中“看病难、看病贵”的大问题，医疗机构的医保科，正发挥着越来越重要的作用，它是“医生、病人和保险”之间的桥梁。同时，要充分利用医院医保科的特殊地位并发挥其纽带作用，否则，再多的医院无论有多少专家，都很难解决无序医疗，这对医生、病人和保险都是有害的，而且是不可持续的。

3．医保科是医院医保政策制定的参谋员

医保科要重视医疗保险管理，认真学习、理解和落实医疗保险政策，维护三方利益，构建和谐、良好的三方关系。地方医保部门各项政策的出台是否确保了基金的安全运行，是否适合大多数参与者的利益，是否有利于医疗机构的正常发展，医院医保科有最大的发言权，它在医院中起着重要的管理作用，其执业环境和地位有助于充分认识和感受医疗机构、医疗保险基金和患者之间的关系必须是保护三方利益的关系。因此，医院健康保险办公室是制定和发布健康保险的员工。

4．医保科是医保政策实施管理的重要部门

医院医保科可以说是医疗保障局的功能延伸，它涉及执行健康保险政策，满足医疗保险患者的需求，使用健康保险基金，健康保险的有效实施与医疗服务质量和卫生人员素质密切相关。现在医院医保科的医保管理已由过去的粗放式管理越来越趋向于精细化管理，医疗保险政策的执行、督查、医保支付方式改革政策的推进和医疗保险资金的运用，全部由医院医保险科负责管理和组织实施，所以对于医保人员配备也有着越来越高的要求（例如：政治可靠、业务精通、工作态度认真）。医保科的职责很多，例如，加强医保患者的医疗，规范医保实施，检查患者的人员、证件和医保卡。只有在一致的情况下，他们才能使用该卡进行引渡或住院治疗。如果不一致，应扣留健康保险卡，并及时向县健康保险办公室报告。仔细了解接受治疗的患者的住院和转移授权，并消除不适当的医疗行为。例如，虚假住院、分散住院、暂停卧床住院严格执行就诊患者首诊责任制，坚持因病治疗，合理检查、合理治疗、合理用药，取消人体处方和大处方，坚决杜绝药品交流；住院患者使用目录外药品，必须填写患者自费用药同意书，充分保护被保险人的利益。在医保政策运行过程中，医保科全体人员自身需要加强业务学习，并加强医保制度的在医院和患者中的宣传和落实，定期检查和抽查医生的医疗行为是否规范，并对不合理医疗行为进行及时纠正，这样才有利于提高医疗服务质量，促进医保政策顺利实施。

四、完善医保科管理制度

有效的沟通是确保医院顺利开展医疗服务、实施和传播医疗保险政策的有效途径。医保科通过与医院各科室的沟通，了解和控制各科室的实施动态，为医院规章制度的适应和完善、医疗政策的实施和医院管理提供重要的参考，帮助医院科学管理各科室的工作。如果沟通过程中出现问题，医疗保险部门必须从理解的角度进行协商和沟通，以避免不必要的冲突和管理困难。沟通的目的是了解和支持医院不同部门的工作，以促进健康保险的有效实施，并减少医院内各种犯罪和纠纷的发生。首先，为了制定疾病保险办公室的薪酬和处罚制度，我们需要充分了解和理解相关的健康保险政策和规则。在此基础上，结合医院的实际情况和医院各科室的要求，建立科学、公平的医疗保险报酬和处罚制度。其次，定期对疾病基金工作进行审查和评估，并按照医疗保险奖惩制度对各医院进行奖惩。如果投保人违反疾病保险并拒绝支付医疗费用，则应扣除支付给各部门负责人和相关方的奖金。树立健康保险责任人的正确工作观，通过完善薪酬和处罚管理制度，有效激发职工的工作积极性，进一步提高医疗服务质量和效益，同时确保健康保险的有效实施。

结语

医保科作为落实国家医保政策的载体，在医疗机构合理利益维护、医疗保险资金安全管理、医保病人管理中有着至关重要的作用，它关系着国家、医、患三方的利益，同时，随着现代经济的高度发展、基本医疗保险制度改革的推进、医疗保险参保人数的逐年增加，医保科在日常工作中面临的困难越来越多，压力也越来越大，医保科要充分发挥自身优势，提高学习、协调、管理和监督医院各科室的能力，将传统职能与医改新背景相结合，才能落实好国家医保政策，推动医疗卫生事业健康发展。