通窍活血汤治疗慢性硬膜下血肿1例*

秦慧清 郜志宏

慢性硬膜下血肿绝大多数有头部外伤史，受伤后3周到3月后出现颅内出血，血液聚集于硬脑膜和蛛网膜之间，出现慢性颅内压增高症状、智力精神症状和部分神经局灶症状体征。慢性颅内压增高临床表现有头痛、呕吐、复视、视物模糊，但缺乏定位体征；智力精神症状表现为头晕、耳鸣、记忆力、理解力下降，反应迟钝，精神失常；部分神经局灶症状体征为主者表现有局限性癫痫、偏瘫、失语[1]。年龄不同的患者临床表现各有特点[2]，青壮年的慢性硬膜下血肿以慢性颅内压增高症状为主。一旦出现颅内压增高症，即应施行手术治疗，使受压脑组织复位，手术越早受压越轻，恢复越快。现代中医治疗慢性硬膜下血肿尚无大样本临床观察病例及循证医学证据支持。中医认为外伤后出现的硬膜下出血为离经之血，属于中医“瘀血”范畴。清代王清任在医林改错中提出：治病要诀在明白气血，提出元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀[3]，据此理论提出补气活血和逐瘀活血的治疗法则。王清任创制了多张活血化瘀的处方，现代比较常用的有血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤，临床使用时多根据瘀血停滞的部位选择，对于头面四肢血瘀之症，常常使用血府逐瘀汤及通窍活血汤治疗。

郜志宏主任医师是全国第三批中医优秀人才，从事中医临床近30年，有丰富的临床经验。郜志宏主任认为不论是脑出血还是脑梗死，抑或脑外伤导致的脑震荡、硬膜下血肿、硬膜外血肿都是由于血瘀头部脉络所致。笔者就其临床运用通窍活血汤治疗1例硬膜下血肿的经验进行整理。

1 验案

患者，女性，35岁，主因“左侧头痛10余天”于2015年8月2日 入院。患者2015年7月22日无明显诱因出现左侧额部、颞部剧烈持续性疼痛，巅顶及两颞侧触痛，不伴有发热、恶心、呕吐等症状，就诊于我院神经内科门诊，服用脑复康、维生素B1、加巴喷丁、养血清脑等药物治疗1周无效，2015年7月29日行头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿。因不同意手术入中医科治疗。患者2015年4月曾有头部外伤史，头颅CT检查未见异常。否认高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、头颅血管畸形病史。患者平素脾气暴躁，有吸烟及饮酒史。入院查体：生命体征平稳，查体合作，自动睁眼、应答切题、按吩咐动作，GCS计分15分(神经外科协助评分)；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏；四肢肌力及肌张力正常，深浅反射正常存在，双侧病理征(-)。辅助检查：血系列未见异常。尿、便常规及肝肾功能：未见异常；D二聚体及凝血功能基本正常；头颅核磁共振：左侧大脑半球及小脑幕硬膜下血肿形成。入院后予甘油果糖、甘露醇降颅压治疗，头痛无缓解。8月4日凌晨1：00出现呕吐1次，呕吐为非喷射性呕吐。请神经外科会诊意见：诊断左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，建议严密观察生命体征及意识、瞳孔变化；患者中线结构已经偏移，侧脑室明显受压，建议手术治疗。患者坚持拒绝手术治疗。中医诊断：头痛，证型为瘀血阻窍。于8月5日开始中药治疗，刻下症：头痛、眉心处发凉，精神可，心烦、失眠，饮食尚可，咳嗽、咳白色黏痰，咳嗽时头痛加重，二便正常，无汗出。舌暗红，舌下脉络细，苔薄白，脉细涩。首次给予活血化瘀、理气化痰开窍治疗，选择通窍活血汤加减化裁：当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，川芎10 g，延胡索30 g，葛根60 g，生地黄15 g，三七5 g，石菖蒲10 g，白芍30 g，白芷30 g。3剂，每日1剂，水煎服。

8月7日呕吐已，仍有头痛，出现头晕，体位变化时明显，咳嗽、咳痰减轻。舌暗红，舌下脉络细，苔薄白，脉细涩微浮。给予养血滋阴潜阳、熄风活血止痛治疗，使用通窍活血汤合定风珠：三七10 g，石菖蒲10 g，川芎10 g，白芷30 g，延胡索60 g，阿胶10 g，当归15 g，葛根30 g，酸枣仁15 g，天麻10 g，牡蛎30 g，细辛3 g，荆芥10 g，防风10 g，桃仁10 g，赤芍15 g。共10剂，每日1剂，水煎服。

8月16日患者头痛减，呈针刺样疼痛，持续时间短，仍有头晕，伴有眉心处发凉，眠差，右侧耳鸣，舌暗，苔薄白，脉细涩浮。使用通窍活血汤合天麻钩藤饮治疗：石菖蒲10 g，葛根30 g，延胡索30 g，白芷30 g，川芎10 g，柴胡10 g，当归15 g，泽兰10 g，炙甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黄15 g，菊花15 g，天麻 10 g，黄芩15 g，益母草30 g，首乌藤30 g，茯神15 g。5剂，每日1剂，水煎服。

8月20日患者时有失眠，睡眠不佳时偶有头部针刺样疼痛，仍间断出现头晕，双耳堵塞感。舌暗红，苔薄白，脉细涩浮，继续上方治疗：延胡索30 g，白芷30 g，柴胡10 g，川芎10 g，当归15 g，泽兰10 g，甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黄15 g，菊花15 g，黄芩15 g，天麻10 g，益母草30 g，茯神15 g，夜交藤30 g。10剂，每日1剂，水煎服。

8月31 日患者自觉睡眠差，眉棱骨处仍有疼痛，双耳似有堵塞。继续以上方治疗：石菖蒲15 g，葛根30 g，延胡索30 g，白芷30 g，川芎10 g，柴胡10 g，当归15 g，丹参30 g，炙甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黄10 g，黄连15 g，天麻 10 g，黄芩15 g，益母草30 g，首乌藤30 g，黄连5 g。15剂，每日1剂，水煎服。

9月16日睡眠差，偶有头晕，无头痛、耳朵发闷，舌暗，苔薄白，脉细，头颅MR：左侧大脑半球及小脑幕硬膜下血肿形成，较前片比较局部吸收。使用血府逐瘀汤治疗：石菖蒲10 g，炙甘草5 g，延胡索15 g，川芎10 g，柴胡10 g，桃仁10 g，枳壳10 g，红花10 g，生地黄10 g，川牛膝15 g，黄芪30 g，当归15 g，赤芍10 g，鸡血藤15 g，肉桂10 g，莪术15 g。5剂，日1剂，水煎服。

后续以通窍活血汤加减化裁治疗，同年12月16日复查颅脑MR平扫：未见异常。

2 讨论

《伤寒杂病论》有蓄血、瘀血等病名，其症状描述包括胸满、唇青、但欲漱不欲咽、少腹硬满、精神症状(喜忘、如狂、不寐)、发热、肌肤甲错等，张仲景常用的有桃核承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸、抵当汤或抵当丸、鳖甲煎丸等，擅用动物类药及白酒活血化瘀。《医宗金鉴》认为跌打损伤之症，专从血论，而内损者，多有瘀血，宜攻利之。清代王清任深入研究瘀血证，并扩大其治疗范围，立多个活血化瘀的方剂以治疗不同部位的瘀血，其中通窍活血汤善治头面部及周身血管瘀血症，包括脱发、眼疼白珠红、酒渣鼻、耳聋年久、白癜风、妇女干劳、男子劳病、小儿疳积等疾病[3]。现代药理研究显示方中活血化瘀药物有增加脑供氧、扩血管、改善局部微循环，促进病灶的转化吸收的作用[4]，秦元等[5]研究活血化瘀药治愈脑外伤的机制可能是增强血管壁韧性，免于再出血，增强血肿周围组织的血液循环，促使血肿囊壁及血性囊液机化吸收。临床报道使用活血化瘀法配合手术或调脂药物治疗颅脑损伤的报道较多，但缺乏大样本的研究报道，临床报导使用活血化瘀法在出血性脑卒中治疗中，可有效改善神经功能缺损状态、提高生活质量[6]，但单纯使用活血化瘀的中药治疗颅内出血的研究较少。

本病中医诊断为头痛，郜志宏主任认为明确的头部外伤后3个月发病，为头部损伤，久病入络，络伤血滞，瘀血阻于脑窍，气血运行不畅，脑窍失养故出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等，治疗上当疏利血气令其条达，选择活血化瘀类方治疗。在众多的活血化瘀方剂中，郜主任认为头部外伤引起的头痛，通窍活血汤效果优于血府逐瘀汤，该方包括桃仁、红花、赤芍、川芎、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒，麝香为君药，温性芳香走窜有开窍醒神、活血通络消肿作用，其余为桃红四物汤的基础药，有活血补血的作用，鲜姜、红枣健脾生津和胃气，老葱宣通上下阳气，白酒能升能散，达到行药势，通百脉，共奏开窍、活血通络的作用。由于麝香稀缺、昂贵，郜主任临证常用大剂量延胡索、白芷、地龙联合使用以替代麝香；据研究表明三七总皂苷可缩短血肿吸收时间，且可以明显抑制脑水肿的发生[7]，故方加用大剂量三七治疗。本病例在治疗过程中出现头晕、耳鸣、耳闷等不适，郜主任认为无风不做眩，无痰不作眩，推崇《血证论》中“跌打作呕者，以损伤之人，受惊发怒，肝气无由不动者也”[8]，临证常要兼顾肝经，同时顾虑温性活血化瘀药物有伤及阴血之嫌，从而动摇血之根本，出现内风，加之本例患者，平素吸烟饮酒，脾气暴躁，更易出现肝火伤阴化风，故参入养阴平肝熄风的三甲复脉、大定风珠或天麻钩藤饮，用生地黄、白芍、阿胶等养阴血以固本，而内风容易引动外风，故方中加用荆芥防风以驱外风。痰的产生或因跌打后咳逆者乃血蕴于气分之中，瘀血乘肺[8]，或因惊吓导致气机逆乱，津凝聚痰，痰阻于肺发为咳嗽，阻于脑窍则晕眩、耳闷，临证常使用天竺黄、胆南星、石菖蒲等以祛痰。痰瘀得去，正气始安。

西医治疗慢性硬膜下血肿方法是手术，文中病例的中线结构已经偏移，侧脑室明显受压，在未行手术治疗的情况下，单纯使用降颅压药物配合纯中药治疗1个月余，血肿有吸收，使患者化险为夷，3个月后随诊病灶完全吸收。本例足以资证，古代中医中药的有效性，所以我们临证当多读古籍，研究中药，揣摩细品，互参借鉴，使良法流传，中医药得到好的传承与发展。