仝小林运用大黄、黄连、焦槟榔治疗2 型糖尿病胃肠实热证经验

林裕华，李思莹，吴学敏

（1.广州中医药大学深圳医院 <福田>，广东 深圳 518034；2.广州中医药大学深圳医院 <福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518034）

糖尿病是我国中老年人群中常见的全身性、慢性代谢类疾病，主要特征为血糖升高。据第九版IDF 糖尿病地图数据统计显示，2019 年全球成人中，约每11人就有1 人患糖尿病，且这些糖尿病患者中近一半的人未被明确诊断[1]。随着病情发展可出现口干、多饮、多尿、体质量减轻等症状，若不予干预，可出现心肾脑等器官并发症，严重危害患者的躯体及心理健康。仝小林院士通过多年临床实践经验，总结得出“中满内热”为 2 型糖尿病早中期的核心病机[2-3]，其中以胃肠实热为主要表现者，治当以泻热除满、行气通膵为法，创糖尿病验方“通膵饮”，临床疗效显著。

1 通膵饮之名

《中华大字典》记载：“膵，胰也……分泌消化食物之液汁”，明确提出膵就是胰，具有消化分解油脂的功能。张锡纯《医学衷中参西录》中滋膵饮方论与现代医学认为糖尿病的病因是胰岛功能障碍的认识非常相近[4]。“胰，附脾之物……中有液管一条……所生之汁，能消化食物”，从中医角度分析，影响膵之生理功能的正常发挥有几个要素，其一为膵之先天不足或后天受累，消化食物的液汁分泌缺失或不足；其二，膵络气机受阻，液管不畅，膵中精汁流出珑管减少。参考现代医学对糖尿病的病理认识，2 型糖尿病的中医病理基础主要由膵脏后天受累或液管不畅所致，故治膵亦当以通为用。基于此，仝小林创糖尿病治疗验方——通膵饮。

2 消渴之病机

既往，糖尿病多被认为是“消渴病”，因其早期症状隐匿，古人诊疗条件不足，难以诊出疾病，当出现“三多一少”典型症状时已是消渴病中晚期，故传统中医学大多认为消渴的基本病机为阴虚燥热，治疗上常以滋阴清热为主。仝小林在多年临床实践中发现，2 型糖尿病前期患者大多有嗜食肥甘厚味的习惯，多见口干渴、口苦口臭、大便干结症状，常表现为中焦胃肠实热证[2-3]。嗜食膏粱肥甘厚味，碍脾运化，损伤胃肠，脾胃纳运、肠腑传导功能失职，则水谷滞积，精微不化，因而出现中焦壅满，气机受阻，郁而化生内热等一系列变化，“饮食自倍，肠胃乃伤”，可见中焦胃肠是其病理过程形成的关键脏腑[5]。仝小林认为2型糖尿病早中期以热态为基础，治当以泻热除满、行气通膵为法，方用大黄黄连泻心汤加行气通腑之焦槟榔。

3 通膵饮之药解

黄连为苦寒之最，善清中焦邪实之热、燥胃肠之湿。仝小林临床擅长运用黄连调治多种病症，其中在治疗肥胖2 型糖尿病、代谢综合征中尤为多用，清热降糖常用剂量为9～15 g，根据血糖水平及热盛程度，短期可用至30 g。现代药理研究发现黄连的主要有效成分黄连素具有调节血糖的作用，其降糖机制可能包括促进胰岛素的分泌、增加外周组织对胰岛素的敏感性、促进外周组织吸收利用葡萄糖、抑制肝脏葡萄糖异生等。

大黄具有泻下攻积，通腑导滞除满，兼有清泻肠胃实热之功效，根据肠腑郁热程度，临床常用剂量为3～15 g。大黄含有大黄酸和大黄素等生物活性成分，具有改善糖脂代谢紊乱[6]，减轻胰岛素抵抗[7]、提高胰岛素敏感性、调控血糖水平等[8-9]作用。大黄泻浊之力有余而清热不足，黄连清胃热之性较强而欠于导滞下行之功。黄连能肥肠止泻，单用可能容易引起燥屎内结，而联合大黄则能避免，且可缓和大黄的峻下之力，避免滑泻太过。同时大黄直入阳明之腑，能增强清热之功[10]。

槟榔，具有杀虫、消积、行气、利水之功效，临床常用剂量为6～15 g。对于槟榔的作用，叶天士的《本草经解》提到“具消谷之才，苦泄有下降之德”，黄元御在《玉楸药解》中则认为“下气破滞，磨坚行瘀，败陈宿之气”。可见槟榔在“消谷”“败陈气”方面有明显作用。由槟榔中提取出来的主要有效成分槟榔碱，研究显示其能改善T2DM 模型鼠的糖脂代谢紊乱。为减少肝毒性，槟榔的临床常用剂量不宜过大。

4 验案举例

麦某，男，45 岁。2020 年12 月3 日初诊。主诉：发现血糖升高2 年余，口干多饮1 个月。现病史：患者2 年前单位体检发现血糖升高，空腹血糖7.9 mmol·L-1，糖化血红蛋白6.8%，未系统诊治。1 个月前，患者无明显诱因出现口干渴，多饮，每日饮水约2 L 仍不解渴，测随机血糖13.6 mmol·L-1，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍0.5 g，每日2 次”口服，患者未规律服药，未系统监测血糖。今日门诊测空腹血糖8.7 mmol·L-1，糖化血红蛋白7.2%。刻下：面色偏红，乏力明显，神情烦躁，口舌干燥，饮水不得解，口臭，牙龈肿痛，腹部胀闷不适，食后亦甚，嗳气，无反酸，纳一般，寐欠，大便3 日1 解，颗粒状，小便色黄。舌质红，苔黄腻稍厚，脉弦滑。体质量72 kg，身高165 cm，BMI 26.45 kg·m-2。平素喜肉食，嗜烟酒10余年，已戒烟，仍饮酒，每日半两白酒。父亲及姐姐均有糖尿病史。中医诊断：脾瘅。中医辨证：胃肠实热证。治法：泻热除满，行气通膵。方用通膵饮加减，方药组成：黄连15 g，生大黄9 g（后下），焦槟榔12 g，枳实15 g，厚朴15 g，天花粉15 g，知母15 g，升麻12 g，石膏30 g，生姜9 g，大枣9 g。

2020年12月10日二诊：患者服药后精神较前好转，仍有乏力，口舌干燥稍减轻，牙龈无肿痛，仍有腹胀嗳气，时有腹痛，纳尚可，寐一般，大便仍干结，2～3日1 行，小便色黄，量较前增多。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。空腹血糖7～9 mmol·L-1，餐后2 h 血糖12～14 mmol·L-1。今日门诊测空腹血糖8.1 mmol·L-1。上方去升麻、石膏，加生白术30 g，火麻仁30 g，知母加至30 g，继服。

2020 年12 月17 日三诊：患者精神明显好转，口舌干燥、口臭、乏力症状较前明显改善，腹胀明显缓解，无腹痛，大便质软，1～2 日1 行，小便色淡黄。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。监测空腹血糖7～8 mmol·L-1，餐后2 h 血糖11～13 mmol·L-1。守前方，生大黄减为6 g，继服。

2020 年12 月24 日四诊：患者精神可，诉口干渴明显缓解，无明显乏力、腹胀等不适，大便质软，基本通畅，小便尚调。舌淡红，苔白稍腻，脉弦滑。监测空腹血糖6～8 mmol·L-1，餐后2 h 血糖10～12 mmol·L-1，效不更方。电话回访患者血糖控制较稳定，诸症得解。

按：通膵饮由大黄、黄连、槟榔三味药构成简方，临床上仍以态靶辨治为准则，调态为先，兼顾打靶。本例中患者以口舌干燥多饮、大便秘结不通为主症，乃典型的脾瘅热阶段胃肠实热证。仝小林认为消渴病早中期的核心病机是中满内热，患者平素嗜食肥甘及烟酒，湿热之邪阻碍中焦脾胃，导致气机运行不畅，膵络不通，故治法以泻热除满、行气通膵为主，方选通膵饮加味，考虑患者胃肠实热明显，中土壅滞，故合用实热内积中焦的靶方厚朴三物汤，助肠腑推陈出新以调态。方中黄连苦寒清热燥湿，大黄通腑泻浊，槟榔行气消积；枳实、厚朴宽中行气除满；天花粉、知母清热除烦，养阴生津；升麻、石膏清泻胃火，解毒消肿；石膏、知母在组方中有白虎汤之意，清热泻火、生津止渴以针对症状靶；入姜枣护胃，以防大量寒凉碍胃。二诊牙龈肿痛已去，守前方基础上去升麻、石膏，仍有口舌干燥，加大知母用量至30 g，增强生津止渴润燥之力；加生白术、火麻仁润肠通便。三诊患者大便质软，口干渴及腹胀症状明显缓解，故守前方基础上减少生大黄用量，态靶结合辨证，调态打靶。