姚美玉教授辨治输卵管炎经验

侯佳睿，姚美玉

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

姚美玉，女，黑龙江省名中医，国家名老中医王秀霞学术继承人，黑龙江中医药大学教授，硕士研究生导师，从事临床、教学、研究工作30 余年，勤求古训，善用经方，在妇科病的诊断和治疗上有着丰富的经验，尤其是对于盆腔炎性疾病、围绝经期综合征等病的中医论治辨证精准，疗效可靠。

输卵管是盆腔炎症性疾病的主要发病部位，大多发生在性活跃期女性，多由于病原体感染引起，分为急性输卵管炎和慢性输卵管炎。其临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不同，轻者症状较轻微，常见为下腹痛或腰痛，阴道分泌物增多等。若病情严重可有寒战、高热，下腹部疼痛剧烈甚至出现盆腔腹膜炎等体征，若未得到及时治疗，则可由于盆腔黏连、输卵管阻塞而导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作等后遗症[1]。西医主要以抗生素治疗和手术治疗为主。抗生素治疗往往可解一时燃眉之急，但因耐药性等其他因素易造成慢性炎症的持续，手术治疗不易被患者接受。在中医疾病分类中，根据其症状特点归属于“热入血室”“带下病”“妇人腹痛”“产后发热”等范畴。现普遍认为该病病因病机较为复杂，与湿、热、瘀、寒均有关系[2]。姚美玉根据多年的临床经验及该病的症状演变过程认为发病之本并非归属于六淫邪气，而在于正气不足，邪毒外侵为本病之始，湿热缠绵为本病之形，瘀阻管道为本病之终。治疗方面在疾病病程的不同阶段采用清热解毒、清热利湿、活血化瘀之法，同时根据症状及邪气性质补益相应脏腑之正气。

1 正气不足为之本

姚美玉认为，本病的发生与正气的充盛与否密切相关，先天禀赋或脏腑功能失调导致的正气不足为发病之本。正气具备卫护腠理、抵御外邪的功能，正如《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，故若人体正气充足，则外邪无处可袭。同理，邪之所凑，其气必虚[3]。正气除可抗御邪气，还可驱邪外出，《灵枢·五藏》阐述卫气可“温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合”，说明邪气即便已侵入体内，正气归属下的卫气也可利用其屏障作用驱邪外出[4]。最重要的是正气还可进行身体的自我调节和整体监控。现代中医通过对古籍的考究认为，阴阳、气血、津液等均是正气构建的物质基础，而脏腑无碍、经络通畅则是正气的外在表现[5]，故体内阴阳气血平和，脏腑经络各司其职，正气的气化与固本作用推动气血运行排出病理产物，本就是正气调和与整体监控能力的充分展现[6]。从西医学角度来讲，输卵管炎的发生大多与免疫力低下，未能防范病原体侵入有关。大量研究已证明：中医理论中的正气与免疫息息相关[7]，现代免疫学提出的免疫系统三大功能防御、自稳，监视均与正气之功能相吻合，若免疫功能正常，病原体自然无途可入[8]。故姚美玉在治疗本病时认为固本是整个病程中要贯彻的方法。《内经》有云“至虚之处，便是容邪之所”，输卵管出现了病变，必须寻其相应病变脏腑针对性治疗才可提升正气[9]。

本病与肝相关。《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……抵小腹。”《妇科玉尺》也提到左手关上脉阴虚者是肝经的病变，妇人可见月经不利或腰腹痛[10]。若患者平素情绪失常，则肝失疏泄，气机不畅，且肝主藏血，若疏泄不利，则精血不可尽其濡养之职[11]，如此则气血皆不能各司其职来维持胞宫之功能。临床上，该类患者除了必要之祛邪手段外，姚美玉会运用小柴胡汤、柴胡疏肝散或疏肝解郁汤等调整患者疏泄之功，同时运用四物辈恢复其藏血之职。

本病与肾相关。在《格致余论》中提到了输卵管的位置及归属：“名曰子宫……一达于左，一达于右。”[12]由此可知，输卵管属于中医的胞宫。《素问·奇病论》曰“胞脉者系于肾”；张介宾也认为凡是腰痛“悠悠戚戚，屡发不已者”，也必与肾有关。输卵管炎的典型症状之一便是腰腹痛[13]，故可言该病与肾有关，若素禀肾气不足或房劳多产，损伤肾气，冲任气血失调则易发为本病。临床上姚美玉不忘固护患者肾气，常予二至丸或巴戟天、菟丝子等补益患者肾阴肾阳，使其阴阳调和则肾气复。

本病与脾相关。《傅青主女科》言“带下俱是湿证”，《内经》病机十九条其一便是“诸湿肿满，皆属于脾”[14]。本病常见症状有带下异常，同时输卵管炎的疾病分类中也包括输卵管积液、积脓等，均是水湿之表现[15]。脾主运化，水液代谢运化乏源，则痰湿内生，湿性下趋，发为本病。姚美玉予完带汤等疏肝理脾，并用砂仁、香附、党参、白术等健其脾气。若脏腑的功能得以修正，则正气自足，可护养脏腑经络周身，此疾愈期速达。

2 邪毒外侵为之始

《内经》云：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时……病安从来？”该句将躲避邪气六淫作为养生护体首句，说明疾病的发生之始即是邪气侵袭[16]。临床上输卵管炎的外侵毒邪主要分为热毒炽盛和湿毒壅盛。热毒炽盛乃经期、产后、流产后或手术后血室正开，若摄生不慎，或房事不禁，邪毒内侵，客于冲任、胞宫、胞脉化热酿毒，或蕴积成脓而发病，可见下腹胀痛或灼痛，带下量多、色黄或赤白带下、味臭秽，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数或洪数。盆腔检查见子宫两侧压痛明显，严重者可见发热寒战[17]。姚美玉以“抓主症”为核心思路，以清热解毒为总纲领，常使用解毒活血汤加减治疗。方中连翘、柴胡清热解毒，葛根解肌退热，当归、生地黄养血凉血，赤芍、桃仁、红花活血化瘀，又因气为血之帅，故加少量枳壳行气活血，甘草清热解毒、调和诸药。全方共奏清热解毒、凉血活血之效。湿毒壅盛，指经行产后血室正开，若养身不慎，或房事无制，湿热毒邪入侵，客于胞宫及经络，或留滞于少腹，与气血搏结，邪正交争而发病。症见下腹胀痛拒按，或伴腰骶部胀痛难忍，带下量多、色黄、味臭秽，口苦口腻，大便溏泻，小便短少，舌红、苔黄腻，脉滑数，严重者可见发热寒战。妇科双合诊可见子宫两侧压痛明显，阴道超声可见输卵管增粗、积液等[18]。姚美玉以解毒利湿、活血止痛为主要治则，常用大黄牡丹汤加减治疗。方中大黄泻火逐瘀、通便解毒，牡丹皮凉血清热、活血散瘀，二者合用共泻湿毒，为方中君药；芒硝软坚散结，协大黄荡涤邪毒，促其速下，桃仁性善破血，助君药以通瘀滞，俱为臣药；冬瓜仁清热利湿，导脏腑垢浊，排脓消痈，为佐药也。全方共奏利湿排毒之效。

若邪毒外侵迅猛彪悍，正气虽不足，尚有部分能与邪气抗衡，正邪交争，则发为急性输卵管炎，伴发热恶寒或白细胞、中性粒细胞的升高，该期若能准确辨证，控制住发病源头，方证对应，则患者痊愈较快，后期不易出现后遗症或其他并发症；若邪毒侵袭时正气无力制约，急性症状较不明显，邪气慢慢深入，造成盆腔炎性疾病后遗症。故临床应针对其正气的盛衰及邪气的多少正确用药，才可有效祛邪毒而不伤正气[19]。

3 湿热缠绵为之形

疾病在脏腑功能失调及邪毒感染的众多致病因素下，脾不能为胃行其津液，水湿内停，肾阳不足，气化不利，水液停聚，肝失疏泄，气机不利，水液运行失常。水液聚而成湿，久蕴化热，形成了湿、热两种基础病理产物。湿热之邪如油入面，难以分开，故疾病缠绵难愈，若不及时解决，将会贯穿于整个盆腔炎性疾病病程[8]。患者多见少腹胀痛或是痛连腰骶，于经行或劳累后加重，伴有带下增多、色黄，食少纳呆，身重倦怠，大便黏腻，小便短少，舌红苔黄腻[20]，且部分患者于阴道超声下可见输卵管积液成像，输卵管内部有液性暗区。姚美玉多使用清热调血汤与止带方加减运用。方中用栀子、黄柏清热，猪苓、茯苓、车前子、泽泻祛湿渗下，茵陈、黄连清热祛湿，香附、延胡索行气活血止痛，桃仁、红花、当归、川芎、白芍、生地黄养血活血，赤芍、牡丹皮凉血化瘀，莪术破血行气，川牛膝引药下行。全方共奏清热祛湿、活血化瘀之功。该期虽未有明显瘀阻之象，但也要既病防变，佐以少量祛瘀药防止邪留生变。湿热之邪祛之不易，湿为阴邪，易伤阳气，久而化热，与热邪夹杂，形成湿热。湿邪本易侵袭阳气不足之所，存之一日，则加一分阳虚。热邪易耗气伤津，存之日久，则津液耗损，阴虚症状也逐渐出现，久而久之则阴阳虚，湿热盛。若一味专用清热祛湿之方，则攻邪一分，正气虚损一分[21]。故临床上若就诊患者正停留于该型且无明显瘀阻表现，病情不危急，且未形成严重的病理产物时，要注意在清热祛湿的基础上固护正气，根据其兼备症状进行方药加减，除了适宜地健脾、补肾、疏肝，也要保证阴阳的平衡，使全身之气机畅达无阻，推动精血濡养胞宫，补益正气，如此则祛邪之力益盛。

4 瘀阻管道为之终

本病发展日久，诸邪夹杂，正气亏虚，久而成瘀。患者精神因素使得肝气不舒，气机郁滞，则血流不畅；胞宫正气不足，湿邪侵袭，郁久化热，湿热阻滞气血运行；久居寒湿之地或感寒饮冷，阳气不足，寒邪乘虚而入，血为寒所凝，通行受阻。在诸多病理产物的作用下，正气日渐亏虚，不足以推动气血运行，最终使得瘀阻胞宫，发为本证[22]。“瘀”既为本病之最后阶段，也是治疗周期最长的阶段。此时妇科双合诊检查可触及其单侧或双侧输卵管增粗，伴或不伴压痛，且部分有生育需求、久而不孕的患者进行输卵管造影检查时显示输卵管迂曲、阻塞或通而不畅[23]。基于种种西医检查我们发现患者已有器质性的改变，这时要理清头绪，再次回归于中医辨证上来，依证立方，不可盲目逐瘀[24]。姚美玉多用琥珀散进行加减。琥珀散出自于吴谦编著的《医宗金鉴·妇科心法要诀》。方中药物三棱、莪术可破血行气，活血化瘀，两者常作为对药出现，且现代药理研究表明其具有抗炎、抑制纤维组织增生之功效[25]；刘寄奴可破血通经、消积止痛，延胡索行气止痛，牡丹皮凉血化瘀，肉桂、乌药温肾散寒，当归、芍药、熟地黄补血养血，防止攻伐之力太过而伤血耗血。全方共奏行气活血、化瘀止痛之功。在本方的基础上须随证临床加减：伴有湿热黄带者加土茯苓、黄柏等，腰膝酸软明显者加淫羊藿、狗脊、穿山龙等，合并脓肿者加皂角刺、乳香、没药等，瘀阻严重或疼痛明显者加水蛭、蜈蚣等。

5 病案举例

患者，女，24 岁，2019 年9 月28 日初诊。主因“下腹部胀痛5 d，加重2 d”就诊。患者2019 年2 月曾因下腹部疼痛就诊于当地医院，诊断为右侧附件区囊性脓肿，于抗炎后好转。5 d 前无明显诱因出现下腹部胀痛，于当地医院抗炎治疗未见明显好转，前日起下腹部疼痛加重。诊见：患者下腹部胀痛明显，阴痒，饮食尚可，睡眠尚可，小便正常，大便干，舌尖红、苔黄腻，脉滑数。查体：全腹有压痛及反跳痛体征；双合诊：外阴潮红，带下量多、色黄，子宫有压痛，双侧附件增粗伴压痛。辅助检查如下。阴道分泌物：菌群失调；盆腔超声检查提示双附件条形低—无回声区，左附件区无回声范围56 mm×32 mm，右附件区45 mm×29 mm（考虑输卵管炎性改变伴积液可能性大）；血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞百分比83.7%，中性粒细胞数11.29×109/L，血hcg（-）。西医诊断：阴道炎，双侧输卵管积液，盆腔腹膜炎；中医诊断：妇人腹痛，湿热瘀阻型。治以清热除湿，化瘀止痛，予清热调血汤与薏苡败酱汤加减。处方：醋三棱20 g，薏苡仁20 g，败酱草20 g，穿山龙20 g，熟地黄20 g，金银花20 g，炒川楝子20 g，醋莪术20 g，醋延胡索20 g，川芎20 g，炒王不留行20 g，姜半夏10 g，当归20 g，土茯苓20 g，黄芩15 g，柴胡15 g，赤芍20 g，甘草20 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。同时予该方保留灌肠，每晚睡前0.5 剂，连续14 d，经期停止。

2019 年10 月6 日2 诊：患者腹部疼痛症状明显好转，右下腹轻度压痛，反跳痛消失，带下减少、色黄，阴痒消失，饮食、睡眠、二便尚可，舌尖稍红、苔黄腻，脉滑。守前方，醋三棱10 g，醋莪术10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

2019 年10 月13 日3 诊：患者无明显腹痛，无压痛及反跳痛，带下量正常、色黄，饮食、睡眠、二便尚可，舌尖稍红、苔微腻，脉滑。辅助检查：盆腔超声检查提示双附件条形低—无回声区，左附件区无回声范围55 mm×31 mm，右附件区35 mm×14 mm（考虑输卵管积液）。患者因疼痛消失，无明显不适，故拒绝继续服中药治疗。嘱患者节饮食，多运动，避免游泳、温泉等水上活动及不洁性生活。该案例随访1年，患者无复发。

按：输卵管炎易发生于性活跃女性。患者为青年女性，以“下腹部胀痛5 d，加重2 d”就诊，属于妇人腹痛范畴。带下量多、色黄，阴痒，大便干，舌尖红、苔黄腻，脉滑数，为湿热之象，湿热蕴结日久，气血不畅，发为瘀证，故腹部疼痛剧烈，不通则痛，此为湿热瘀阻证。故以清热除湿、化瘀止痛之法治疗。方中醋三棱、醋莪术、醋延胡索、炒川楝子行气化瘀止痛，败酱草、金银花、薏苡仁、土茯苓清热祛湿解毒，穿山龙除湿止痛，赤芍凉血散瘀止痛，川芎、炒王不留行活血行气，当归、熟地黄养血活血，姜半夏燥湿散结，柴胡、黄芩疏肝清热，甘草调和诸药。保留灌肠可使药物直达病所，与口服药共同使用效更佳。2 诊时患者症状明显缓解，故将醋三棱、醋莪术量各减半，防止破血逐瘀之力太过反伤正气。

在本病案中考虑到患者还未生育，且有反复发作的病史，为防其病情复发甚至未来又有其他因素造成进一步的输卵管阻塞性不孕等疾病，故为其制定了详细的愈后医嘱。第一项是节饮食。因患者平素即湿热体质，具有该病易感性，故嘱其治愈后清淡饮食1 个月，禁食过甜、辛辣、油腻之品，防止复发。同时告知患者因其自身体质问题应改变饮食习惯，平素吃饭宜八分饱，可口服中成药参苓白术散健脾祛湿，多饮陈皮玫瑰茶健脾理气，禁止暴饮暴食，如此则气血运行无碍，痰湿瘀血得以流通排出。第二项是多运动。正如华佗云：“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬如户枢终不朽也。”本病湿热为患，故选择健脾补肾相关运动来强其脏腑。建议其晨起做五禽戏中的熊戏或八段锦中的第三式调理脾胃臂单举来加强脾胃功能，以五禽戏中的虎戏或八段锦中的第六式两手攀足固肾腰来补肾化湿，以遍身漐漐微似有汗为度，如此则阳气不泻，湿邪得去。第三项是慎避外邪。基于现代的微观研究和经典的理论支持，应从以下几个方面来避邪摄生：1）房事中的防护措施：例如病毒性阴道炎，即生殖器疱疹，该疾病现已属于我国重点防治的性病范畴，为避免此类疾病发生而病邪上行至盆腔，就要保证安全性交；2）注意个人卫生和衣物清洁；3）慎避外湿：经期要避免冒雨涉水，防止血室正开，寒湿侵袭。若不慎接触外邪或偶有不适，可使用艾草水熏蒸外阴15～20 min驱邪避秽。此愈后医嘱基于《内经》中的“治未病”思想，对于患者而言简单易行，便于掌握，且能从根本上扶正祛邪，防止病情的进展和复发。在临床治疗中瘥后防复本就是治疗疾病的一部分，且两者都是在辨证论治的基础上依体制策，故要认真对待，不可忽视。

6 小结

输卵管炎的发病机制及病理产物较为复杂，姚美玉根据多年的临床经验提出了“正气不足为之本”“邪毒外侵为之始”“湿热缠绵为之形”“瘀阻管道为之终”的病机理论，为临床治疗提供了新的思路和方法。本病病程分为3 期：初期邪毒外袭，予以清热解毒为治；进展期湿热内蕴，缠绵难愈，予以清热利湿之品，并少佐化瘀药，既病防变；终末期瘀阻管道，予以活血化瘀为主。在临床实践中，疾病传变较快，很难将疾病划为某个阶段，当依据邪毒、湿热、瘀阻等主次不同分而治之，同时攻邪不忘扶正，并结合具体证型加减论治，才可取得更好的疗效。