扶正清热化瘀法辨治乙型肝炎肝硬化

王 强，熊 壮，邵 帅，金天一，宋 悦，邓厚波*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

乙型肝炎病毒感染具有较高的发病率，据报道，全球约有2.57 亿慢性乙型肝炎病毒感染者，每年约有26.61 万人死于乙型肝炎肝硬化[1]。目前对于乙型肝炎肝硬化的治疗以抗病毒结合保肝降酶等对症治疗为主，并且大多难以逆转其病程的发展。中医中药在一定程度上能够延缓肝硬变的进展，减轻临床症状，提高生活质量。邓厚波教授，医学博士，硕士研究生导师，从事消化系统疾病临床、科研及教学工作，行医近二十载，致力于中医药防治消化系统疾病尤其是肝胆疾病的治疗，有着自己独到的见解，临床疗效显著。笔者师从邓厚波教授，受益匪浅。本文梳理乙型肝炎肝硬化病程发展脉络，分析其形成过程，以探讨扶正清热化瘀法在治疗乙型肝炎肝硬化中的具体运用。

1 病因病机

乙型肝炎肝硬化属于中医学“积”“臌胀”的范畴，初起为感受湿热之邪，而湿性黏腻，阻遏气机，热性炎上，燔灼津液，湿热交结，缠绵难愈[2]，日久变生他邪，耗伤人体正气而成本虚标实之证。

《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时，……息，大经乃去。留而不去，传舍于经。”指出了外界邪气伤人，由肌表伤及人体，久留而不愈，可伤及人体正气，入于络脉，影响气血运行。《丹溪心法》中提到：“气血怫郁，诸病生焉。”久病而气血运行紊乱，脉络不畅可成瘀血，可致多种疾病，正如前人所言“久病多瘀”“久病入络”。而湿热毒邪侵入人体亦是如此，湿热不解，入于血络，可形成瘀血，旧血不去，新血难生，必然体虚。《灵枢·百病始生》指出：“温气不行……著而不去，而积皆成矣。”湿热疫毒由外而入，伤于肝络，而致肝络瘀阻，气血两亏，日久不愈形成肝积。

2 扶正清热化瘀的历史渊源

《灵枢·百病始生》中提到：“风热寒雨……不能独伤人……必因虚邪之风，与其身形。”外界的邪气不能单独致病，必因体内的正气不足。《瘟疫论》中有言：“不论伤寒时疫……邪热久羁……血为热缚……留于经络，败为紫血。”热毒疫邪久而未去，入于络脉，化为瘀血。《景岳全书》提出：“凡人之气血犹如源泉也……少则壅滞……则血必干涸成瘀。”气虚血少，皆可影响脉道的通畅，形成瘀血。《医学准绳》曰：“凡病经多日不痊，须为之调血。”《素问·至真要大论》也曾指出：“疏其气血……而致平和。”故临床对于湿热之邪留滞体内的慢性疾病多清热化瘀以祛邪，益气养血以扶正。

3 现代医家对扶正清热化瘀的认识

乙型肝炎病毒未得到清除而成慢性乙型肝炎，逐渐演变成肝硬化。李佃贵[3]指出乙型肝炎病毒为湿热疫毒，应清肝胆，祛毒邪。肝硬化为慢性病变过程，正气未复，而邪气渐盛。周仲瑛[4]、周大桥[5]皆认为针对乙型肝炎肝硬化疫毒、瘀血实邪为患、正气亏虚的特点，应清湿热，结合扶正气，化瘀血。刘凤斌[6]认为肝硬化以“气、血、水、湿、热”为标，肝脾肾三脏虚损为本，治疗上应标本兼治，同时予以益气、养血、清热、利湿、活血、散结药物治疗。

4 审证求因，辨证用药

乙型肝炎肝硬化为湿热蕴结于肝络，留连不解，阻遏气机而致血行滞涩，脉络瘀阻，气血两虚。本病病程迁延，病势缠绵，在本病的发生发展过程中包含了湿热、气滞、血瘀、毒之间互为因果、交结为患的病理机制[7]。邓厚波治疗本病审证求因，辨证用药，着重清热解毒，通肝络，祛除病因，兼益气养血，以补肝体，助肝用。

4.1 清热解毒，通腑泻浊 肝炎病毒侵犯人体，形成湿热浊毒，损伤肝络，影响肝络的营卫互通、气血交换、津血灌渗等功能[8]。邪气未去，正气难复，当清解邪热浊毒，前后分消，使得邪有出路。邓厚波善用中医“下法”，通腑泻浊以改善肠肝循环，降低门脉压力，肠道通畅，有利于营养物质吸收，增加机体营养物质供应[9]。临证中有腹中实邪阻滞而出现腹胀、不思饮食等，予枳实导滞丸以消食化滞，配以瓜蒌、芒硝泻下排毒；湿热较盛者投以三仁汤、龙胆泻肝汤，加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖等药以清热利湿。临床上发挥多个脏腑的协调作用，湿热之邪为患，湿邪较重时当健脾化湿；湿为阴邪，得阳则化，不可一味苦寒清热，而应清热利湿的同时少佐温阳运脾药物，如白术、豆蔻等，湿邪得去，则热势孤矣。

4.2 化瘀通络，兼顾脾胃 乙型肝炎肝硬化是由于大量细胞因子促使纤维组织弥漫性增生形成纤维间隔与假小叶[10]，肝脏结构逐渐发生改变而形成肝硬化。随着肝脏的纤维化引起肝细胞外基质沉积，造成肝内压升高[11]，应及时改善微循环，恢复肝脏功能。邓厚波认为肝主疏泄，当邪气侵犯肝脏时，易于肝气不畅，血行瘀滞，脾胃升降失常而表现出相应的症状。临证予气血同调，常用经典方剂如复元活血汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤，配以丹参、川楝子、郁金等疏肝行气活血。脉络瘀滞较甚者如舌质青紫、脉涩等予蜈蚣、壁虎等活血通络；肝气犯胃、胃气不降而出现腹胀、呕吐者予柴胡疏肝散疏肝和胃，加行气导滞之药如沉香、木香、厚朴等；脾失健运而泄泻者予参苓白术散、痛泻要方等健脾止泻。

4.3 益气养血，补而不滞 乙型肝炎肝硬化由湿热疫毒之邪久羁体内发展而来，其热性升散，入于血络，伤及营阴，而致阴血亏虚；湿邪困遏脾阳，温化不及，运化无权，终致气血两虚。肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴肝血易于亏虚[12]，故邓厚波在治疗慢性肝病的过程中多采用滋阴养血柔肝与益气生血等方剂，诸如一贯煎、当归补血汤等。气血息息相关，气血互生，气能运血，临床上常气血并补，兼以化滞，常予党参、黄芪、丹参、熟地黄益气健脾、养血活血，配乳香、郁金行气活血化滞，生龙骨、生牡蛎软坚散结，有补中寓通之意。

5 病案举例

患者苏某，女，67 岁，因腹胀、口干苦半年于2019 年11 月5 日初诊。既往有乙型肝炎病史10 年，半年前查消化系统彩超提示：肝硬化，多发肝囊肿，脾大，胆囊炎；胃镜提示：食管静脉曲张；肝功提示：ALT、AST、GGT 均升高。规律口服恩替卡韦片0.5 mg 日1 次半年。诊见：腹胀，口干苦，不渴，近1 年来体质量减轻30 斤，失眠，身热，易疲劳，大便成形、质黏，排便不顺畅、日3 次，小便黄，舌红，舌体胖大、苔薄白、有点刺，脉弦滑。中医诊断：肝积，证属湿热蕴结证。西医诊断：乙型肝炎肝硬化，胆囊炎，脾大。治法：清热利湿，扶正化瘀。处方：大柴胡汤（大黄3 g）合血府逐瘀汤加半边莲10 g，半枝莲10 g，香附10 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15 g，白花蛇舌草10 g，虎杖10 g，黄芪50 g，5 剂，日1 剂，早晚分服。10 d 后2 诊。复查肝功能：TBIL 29.3 μmol/L，DBIL 12.6 μmol/L，IBIL 16.7 μmol/L，ALT 38 IU/L，AST 40 IU/L，GGT 278 IU/L，ALP 326 IU/L。查胆管水成像（MRCP）提示：肝实质信号欠均匀，考虑慢性肝损伤，脾大，胆囊炎。患者胃胀痛，大便时有不成形，日4 次，余证改善。处方：丹栀逍遥散合血府逐瘀汤加黄芪80 g，木香9 g，砂仁10 g，炒麦芽15 g，升麻10 g，茵陈15 g，小茴香10 g，7 剂，服法同前。半月后再诊。复查肝功能：TBIL 26.2 μmol/L，DBIL 10.5 μmol/L，IBIL 15.7 μmol/L，GGT 159 IU/L，ALP 216 IU/L，ALT、AST 均在正常范围。患者诸症改善。

按：乙型肝炎肝硬化属于慢性虚损性疾患。本案患者湿热之邪起病，故见口干苦、身热、舌体胖大等症；心受热扰，故失眠；血络瘀阻，阴津未亏，而未见口渴；湿热阻滞而腹胀，脉弦；久病气血两伤，故消瘦。患者证属湿热蕴结，在治疗该病时应考虑患者已有肝硬变，而瘀象不明显，究其病因仍属湿热邪毒伤于肝络，瘀血阻络，气血亏虚。治疗主要以半边莲、虎杖等清热解毒利湿，川芎、红花、赤芍等化瘀通络，大黄通腑泻浊，黄芪、白芍、当归等益气和血，祛邪不忘扶正，治标不忘固本。2诊患者出现肝脾不调、肝胃不和，而大便时有不成形，胃胀痛，结合丹栀逍遥散疏肝理脾，加用木香、砂仁、炒麦芽行气消食和胃，升麻升阳止泻，治以扶正化瘀，清热利湿，肝脾同调，肝胃同治。治疗1 月后患者湿热毒邪渐去，正气亦复，病情稳定。

6 结语

乙型肝炎肝硬化乃正气亏虚，湿热与瘀血为患。邓厚波临证遣方用药勤求古训，博采众长，以扶正清热化瘀为法辨治，契合本病虚实夹杂、本虚标实的病机特点。其治法不拘泥于一方一药，在用经方的基础上审证求因，辨证论治，随证加减，灵活配伍，强调通补结合，以通为补，扶正以祛邪，治标以安本。