现代医学治疗策略在中医肺系疾病中的应用*

李成辉 黄 镛 任宝琦

历代中医不乏大量疗效肯定的医案，是中医学立足之根本。现代医学发展日新月异，其中之一在于基本药物的拓展灵活应用，和对疾病不同阶段的精准区分治疗。如HMG-CoA还原酶抑制药，除调节脂质外，还有其他非脂质的调节：抗炎、抗氧化、抗栓、调节免疫、保护神经、改善内皮功能等[1]，且其在疾病急性期强化治疗方案。中医教材旨在强调辨证施治，对疗程或细微治法调节，并无过多指引。笔者从现代医学的治疗策略角度，衷中参西，探讨在中医治疗学中可借鉴的部分，以肺系疾病为例阐述。

1 呼吸道感染

现代医学对本病的处理原则，基于病原体的种类选择抗感染治疗或对症支持治疗，下呼吸道感染或给予气道管理，反复呼吸道感染则予免疫治疗等。中华医学会2005年《抗菌药物临床应用指导原则》：“抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，特殊情况，妥善处理”。中医素有治肺十法[2]：宣、肃、敛、清、温、泻、润、补、通、利，尚有间接治肺法、中医外治法等，手段多样，总的来说，不外扶正与祛邪，在呼吸道感染急性期多以祛邪为主、佐以扶正。在疗程方面，“中病即止”思想最早见于《伤寒杂病论》，“辨可下病脉并治第二十一”有3处指出需“中病即止”的临床情况，包括服用下药、发汗药和催吐药；《医宗金鉴·辨可发汗病脉证并治》：“凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也”。后世中医学家基本认可遵从。两者在抗感染的疗程认识上，具有差异。

现代医学抗感染需要在症状消失后延长3～4 d，旨在预防感染复发，和减少呼吸道感染的并发症，可认为是驱邪务尽的思路。传统中医中病即止的观念，是顾及正气，避免过犹不及，治疗性药物长期应用亦损害身体。中医学有“正虚邪恋”的辨证学，然其判断建立在症状和舌脉基础上，可能造成漏诊情形。且《黄帝内经》言“故邪留而未发”，即“伏邪学说”[3]，如呼吸道感染未彻底根除，可毫无临床表现，即辨证的盲点。从预后角度，呼吸道感染中医治疗可从“中病即止”思路转化为适当延长治疗，后期扶正为主、驱邪为佐。

2 支气管扩张

现代医学对支气管扩张的治疗原则是充分引流和控制感染，其中，因抗感染药物容易产生耐药性，有间断使用抗生素或轮换使用抗生素的治疗策略，亦有长期低剂量阿奇霉素或红霉素免疫、抑菌的方案[4]。中医学认为其基本病机是痰热互结、热伤肺络，以清热解毒、排痰止咳、凉血止血为法[5]，在治疗中除驱邪外，注重整体的亏虚，有利于机体免疫的建设，有利于减少感染和改善生活质量。一般来说，中药的抗感染作用主要不是直接抑菌，而是通过提高免疫力或增强嗜中性粒细胞或巨噬细胞的吞噬作用；或提高血清或分泌液中溶菌酶水平，增强补体水平；或促进抗体的生成。因此，中药的直接抑菌作用多弱于抗生素，单纯中草药经常达不到所需要的抑菌效果。中医素有“效不更方”的法则，即在病机不变的情形下，维持原方治疗。

中医清热、解毒、凉血类药物在本病中主要发挥的作用是抗炎，现代研究麦冬、射干、艾叶、桔梗等以抗革兰阳性菌为主，而白头翁、秦皮、马齿苋、桑叶等以抗革兰阴性菌为主[6，7]，连翘对支气管扩张常见的绿脓杆菌高度敏感[8]。中草药对微生物的耐药性研究很少，但不能排除，在本病的长程治疗中，方药涉及抗炎部分的药物，可考虑采用轮换的方式，而非传统“效不更方”，可能远期疗效更佳。此为猜想，有待临床研究证实。

3 支气管哮喘

本病属于多因素的异质性疾病，与变态反应、气道炎症、气道高反应性、胆碱能神经功能亢进等机制有关。现代医学治疗的核心在于气道炎症的控制，和舒张支气管。其中，过敏性哮喘的核心药物是糖皮质激素，其运用策略在于降阶梯治疗，如重症发作时予静脉用药，症状缓解后改为口服，进一步改善后改为吸入雾化剂。按照病情严重程度的分级治疗亦比较完善，如非急性发作期分为间歇发作、轻度、中度、严重予对应的治疗方案。中医学教材宗以朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”，急性期分寒哮、热哮、风哮等，缓解期分肺虚、脾虚、肾虚等[9]，偏于粗放。现代医学之降阶梯疗法和分级治疗，中医辨证治疗均有可借鉴之处。

尤其在激素抵抗性或难治性哮喘[10]中，中医治疗是优异的替代方案。降阶梯治疗主要应用在本病急性期，笔者认为可参考汉唐时期大汤剂用量为起始点，如本病的基础方小青龙汤为例，《伤寒论》中的药物剂量为：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，五味子半升、半夏半升，但现代《方剂学》[11]中药物剂量为：麻黄9 g，芍药9 g，半夏9 g，桂枝6 g，甘草6 g，干姜3 g，细辛3 g，五味子3 g。参照傅延龄等[12]一两等于13.8 g的换算，用量差异较大。现代医学名家不乏重剂求重效案例，如仝小林教授使用半夏和胃6～15 g，止呕15～30 g，安眠30～60 g，尤其是痰浊深重者用量皆大[13]。病情稳定后，可逐步减量维持使用。目前中药的量效研究尚未完成，亦需谨慎。

分级治疗尤其适用于本病的缓解期，参照病情程度成为中医辨证论治的一部分，比如间歇发作的患者，病变多不涉及他脏，辨证肺虚者单予玉屏风散类简廉便效方剂或穴位贴敷干预即可，一方面精准化治疗有利于中医科学化发展道路，另一方面可减轻患者经济负担和身体负担。本病的分级辨证有待临床研究进一步完善。

4 肺结核

本病的现代医学治疗原则明确：早期、联合、适量、规律、全程。其化疗方案标准统一，如初治每日方案2HRZE/4HR，初治间歇方案2H3R3Z3E3/4H3R3。其原则和方案顾及了疗效和不良作用、规范化，笔者认为其治疗策略在慢性肺系疾病均可借鉴。

中医方药在一定程度上可视为西药的复方制剂或联合方案，其灵活辨证思路下的加减，仍需符合适量的原则。傅延龄教授称当世为新大汤剂时代，药味数量多，一定程度上不利于中医现代研究。而传统方剂受煎煮困扰，慢性疾病需长期治疗，大处方往往降低患者的依从性。故可开展“大小处方”在同一疾病的平行对照研究，或由临床指南优先推荐。

而类于肺结核的间歇用药疗法，亦适用于慢性疾病的治疗。如慢性阻塞性肺病稳定期肺脾气虚证候，可四君子汤与补肺汤轮换使用，亦可四君子汤+补肺汤使用2～3次/周，设计相应的临床研究观察对比，或中药药代动力学的理论支撑[14]。规范化治疗不止于辨证分型的统一，尚需不同具体状况的方案优劣。中医临床指南任重道远，“非劣性研究”和“劣性研究”的开展都是必经之路。

5 不足和展望

中医学的发展是纵向和横向的，一方面法古不泥，淘洗古人的智慧和经验，保留其精髓，另一方面借鉴学习，在现代医学中寻找契机，亦非单纯西化。方药目前仍面临中药量效研究、药代动力研究等基础诸多未满，中医科学化亦在于临床工作者的探索，疗效为标杆，适量为准绳。笔者认为首先可确定中医在优势和非优势病种中的定位，如重度感染予辅助治疗，慢性肺系疾病多有独到之处；其次，可优化中医治疗策略，或部分参考现代医学方案，以精准治疗为目的；第三，大量的基础研究和临床循证证据，是推动中医学质变的基石。