中医对多囊卵巢综合征病机及治法的研究

周义杰 尹巧芝

多囊卵巢综合征(PCOS)，是多发于育龄期妇女的一种内分泌紊乱疾病，总体的发病率为5%～10%，而在我国汉族育龄期妇女中的发病率为 5.6%[1]，临床表现为闭经、不规则子宫出血、不孕、肥胖、多毛和黑棘皮症等，其内分泌水平常表现为：LH/FSH≥2～3，E1>E2，并可伴有高雄激素血症、胰岛素抵抗等。PCOS在短期内可影响人体的正常代谢以致不孕，占无排卵性不孕症患者的50%～70%[2]，困扰着许多家庭，影响家庭和谐和家庭幸福，甚至引发社会问题；而从长期看，PCOS可增加子宫内膜癌、心血管疾病等的风险。故患者即使没有生育要求，也必须进行治疗，不容忽视。尽管中西医对于治愈PCOS皆没有确切的疗法，但是通过对中医古籍的整理和现代的临床研究，我们可以尝试着总结出一些方案，缓解患者症状，达到近期或者远期的治疗目标。

1 中医古籍对PCOS的认识

中医古籍中并没有“多囊卵巢”一词,但根据其症状，可认为其属于中医古籍中“月经后期”“闭经”“不孕”“肥胖”等病的范畴。若仅从卵巢多囊性增大的形态学改变而言,又当属 “癥瘕”。总体来看，古代医家虽没有认识到PCOS的存在，但总结了肾虚，冲任不足，气血亏虚，痰湿阻滞和气滞血瘀等因素对月经以及生育功能的影响，为后人分析PCOS的病因病理提供了思路。

1.1 月经后期古人论及月经后期，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,被称之“至期不来”。《素问·上古通天论》曰：“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”指出女子的月经按时来潮，必须要有肾气充盛，化生天癸，以调控女子的生殖功能。若肾气亏损，冲任虚衰，则可出现月经后期。宋代《校注妇人良方》曰：“阴不及则后期而至”，指出阴精缺乏，血不化生，以致血海空虚，胞宫失养，经血不能满盈而泻。《景岳全书·妇人规》曰：“凡血寒者,经必后期而至。”又《女科切要》曰：“凡妇人女子,月事过期而来,其说有三：有血虚者,有血寒者,有湿滞者。”故阴虚、血寒、湿邪阻滞等均可导致月经后期。

1.2 闭经闭经最早记载于《黄帝内经》：“女子不月”“月闭”“月事不来”“血枯”等,《神农本草经》将闭经称之为“月闭”“血闭”“血闭瘕”,《金匮要略》载“经水断绝”之症。何松庵《女科正宗》云: “夫心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾，补脾和胃则血自生矣。苟或七情内伤，六淫外侵，饮食失节，脾胃受亏则不能生血，心火妄动，月水不通矣”， 又云: “肥人多湿多痰，阻其脉络，气血为之不利，因而月事衍期者，亦往往有之，大法以理湿化痰为主。”论述了虚证之脾胃虚弱，气血生化乏源；实证之痰湿阻滞，气血不利。

1.3 不孕中医对于不孕的描述，最早见于西周《周易》，载有 “不育”“妇三岁不孕”。《黄帝内经》中首次提出“不孕”的病名,《脉经》将本病称为“无子”“绝产”，《千金方》则称为“全不产”断续”。元代医家朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出: “若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。” 故过于肥胖或过于瘦弱都是不孕的因素。《圣济总录·妇人门》中指出: “妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。” 《景岳全书·妇人规·子嗣类》中指出: “产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”即肾阳不足，气血情志不畅可导致冲任不足而不孕。《傅青主女科》论述不孕之因较为全面，列举了如身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕等[3]。

1.4 肥胖临床中，虽然很少有PCOS患者以肥胖而前来就诊，但是学者们发现，肥胖是影响患者月经的重要因素，通过减重，可以有效地恢复患者的自主月经。清代《石室秘录》说：“肥人多痰,乃气虚也,虚则气不运行,故痰生之”，认为肥胖之人多气虚，气虚不运则痰湿内生。万全《万氏妇人科》云: “惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开; 挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”《女科切要》云: “肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”说明古人已经认识到肥胖之人多痰湿，多膏脂壅塞，可引发月经后期、闭经甚至不孕。

1.5 癥瘕癥瘕为妇人下腹部的结块，或胀、或痛、或满。“癥”首载于《金匮要略·妇人妊娠病脉并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在挤上者，为癥痼害。” “瘕”首载于《素问·玉机真脏论》：“脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛。”南北朝《集验方》云：“妇女脐下结坚，大如杯升，月经不通，寒热往来，下痢羸瘦，此为癥气，不可疗。”指出了癥瘕的恶候及预后。《备急千金要方·妇人方下》说：“月经不通，结成癥瘕如石，腹大骨立。”论述了癥瘕对于月经的影响。

2 现代中医对PCOS的认识

随着中医理论的不断发展和临床经验的不断总结，又得益于现代医学对于PCOS的研究成果，现代中医对于PCOS的认识提升了一个台阶。

2.1 对PCOS病机、体质、证候等的认识现代中医借助计算机和统计学技术，对大量的临床样本进行分析，得出结论，PCOS与崩漏、月经后期、闭经、不孕等病症相关[4]，病位主要在肾，其次为肝和脾，病因主要有血瘀、痰湿和气滞[5]。同时，心理因素与“肝失疏泄”证相关，是PCOS发生的重要环节[6]。病机方面，月经不调、不孕等是由冲任气血不畅导致的[7]，而肾阴肾阳的不足均可导致冲任气血因虚致瘀，影响排卵[8]。另有夏桂成创立了心-肾-子宫轴学说，认为心肾不交是PCOS发生的重要病机[9]。文惠华等[10]对PCOS患者的体质特点进行了统计分析，发现以平和质、气虚质、阳虚质及血瘀质居多；朱鸿秋等[11]则认为患者以湿热质、气郁质、痰湿质为主。PCOS的本质是人体的内分泌紊乱，而人体的体质不同，代谢水平也会因人而异，因此对患者的体质进行分析和监控，对PCOS的预防以及控制有着重要意义。在PCOS的证候分析上，目前并没有统一的辨证分型标准，但不同研究学者进行的临床病案统计，得出的结果大同小异，总体以肾虚证为主，兼有痰湿瘀[12]，临床上也可见肾虚肝郁证、痰瘀互结证、脾虚痰湿证、肾虚血瘀证等[13]，故医者需要灵活应对，辨证治之，根据患者的实际情况而选择治疗方案。

2.2 对PCOS治疗方案的认识古代众多医家根据PCOS的临床症状，总结了许多治法和方剂，给后人留下了宝贵的经验。现代中医在继承前人的基础上，结合现代医学的研究，对PCOS的治疗提出了设想并付诸实践，取得了一定的疗效。用药方面，因PCOS以肾虚为主，兼痰湿瘀，故临床多以补虚药为多，其次为活血化瘀药、化痰祛湿药[5]。而涉及到具体治法，则有百家争鸣之势，孟家宁[14]研究认为，通过补肾化痰法治疗PCOS，可以标本兼治，具有抑制细胞因子、改善糖代谢和卵巢功能、调节激素水平、改善子宫内膜厚度等功能。张媛等[15]用五积散联合CC治疗痰湿型PCOS，认为其具有一定的免疫调节作用，有助于正常排卵和妊娠，降低流产风险。赵宗耀等[16]别出心裁，创立性地提出PCOS可从阴疽论治，并推荐使用小金丹，因其核心病机是肾虚血瘀，气血亏虚，与阴疽之虚寒兼气血不足的病机相类似。

3 讨论

综上所述，中医认为PCOS主要涉及肝、脾、肾三脏，证型多为本虚标实，以肾虚为本，痰湿、瘀血为标，治疗宜从肾论治，同时或疏肝、或化痰祛湿、或活血化瘀、或补益气血。临床中还应根据患者的家庭、社会关系进行心理疏导，调畅其情志，并指导患者培养良好的生活习惯。中医治疗PCOS具有一定的优势，治疗手段丰富，多靶点，多层面，标本兼顾，虚实并治。尽管PCOS属难治之症，我们对于PCOS的认识也有许多不足，中药起效的机理还有待研究，但笔者相信，随着医学水平的不断发展，难关将会被逐个攻破，在我们医者和患者的共同努力下，终有拨云见日之时。