附子泻心汤治疗发作性睡病验案1则

孙美凤

发作性睡病(Narcolepsy,NRL)是一种与睡眠障碍相关的慢性神经系统疾病,临床以白天不可抗拒的睡眠过多为特征,常伴发作性猝倒、入睡幻觉、睡眠瘫痪及夜间睡眠紊乱[1]。白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、睡眠幻觉四大症状，也称发作性睡病临床“四联症”，其他常见症状包括睡眠周期性肢体运动、记忆力下降、攻击行为和精神症状等[2]。本病的病因和发病机制迄今尚不清楚，有人认为可能与下丘脑、脑干网状结构及睡眠觉醒中枢功能障碍有关，已报道脑炎后遗症、颅脑外伤、中脑和下丘脑病变、三脑室肿瘤、脑干肿瘤、颅咽管肿瘤、多发性硬化、糖尿病低血糖反应可产生类似发作性睡病的症状，均应属继发性或症状性发作性睡病，病因不明者为原发性发作性睡病[3]。本病临床症状严重，但因发病率低，识别率不高，易被误诊或延迟诊断，影响患者的生活、工作和学习。中医多将发作性睡病归于“多寐” “嗜卧”等范畴。本人在临床治疗中用附子泻心汤加减治疗发作性睡病取得了非常好的效果，现介绍如下。

1 典型验案

张某某，男，55岁，汉族，职员，包头市人。患者于12年前每于情绪激动时就感全身疲软无力，当时意识清晰，后逐渐倦怠乏力越来越频繁，久坐、久立、久行后也可见上述症状，于10年前出现不可控制的犯困，时时欲寐，每天白天出现3次左右，夜间早早就有困意，次日清晨难以自行睡醒，必须要他人叫醒，后逐渐出现开车、行走、工作时均可入睡，某动作稍停顿片刻即可入睡，持续一刻钟左右可醒来，后感觉整日昏昏沉沉，睡前老觉身边有物体，如影随行，甚至和自己交谈，眼皮难以抬起，于社区医院就诊，考虑癫痫，经卡马西平治疗后无效，后辗转他院以神经衰弱治疗，效果欠佳，于北京某医院就诊，经查血常规、尿常规、生化、甲功七项示正常。心电图、心彩超示：正常。全腹部彩超示：正常。经查头颅MRI+MRA未见异常，Epworth嗜睡量表评分20分。脑电图示：清醒闭目状态下，枕区以低中幅α波节律为主，节律不稳定，调节幅度差，α波节律频率减慢，且在清醒期出现睡眠波。睡眠期改变：睡眠潜伏期缩短，且睡眠周期紊乱，睡眠结构异常，从清醒期快速进入REM期睡眠，REM期周期延长。经诊断：发作性睡病。给药利他林口服，因出现夜间失眠,次日烦躁，遂停药。就诊于我科寻求中医治疗，经中医诊断：多寐，痰湿困脾证。刻下症见：嗜睡，多卧，倦怠乏力，形体肥胖，自汗，怕冷肢凉，恶寒身痛，口臭，纳可，大便干结，数日一行，小便馊赤，查：舌质暗，舌苔黄厚腻，脉沉细缓。治疗：给予附子泻心汤加减，一诊方如下：附片15 g，大黄10 g，黄连10 g，黄芩10 g，远志15 g，石菖蒲15 g，丹参20 g，胆南星6 g。7剂，水煎服，每日2次，分早晚温服。

二诊：患者自述服药后腹部如雷鸣，解黑色宿便，黏着马桶，未见腹痛，便后觉胸中畅快，上方继续7剂，每日2次，分早晚温服。

三诊：服药后四肢渐温，怕冷明显改善，白天睡觉时间明显减少，上方黄芩、黄连减量为5 g。继续服用7剂，每日2次，分早晚温服。

四诊：怕冷，恶寒身痛明显改善，精神明显好转，时时犯困症状明显改善，黄色稀便，日2次，上方去大黄。继续服用7剂，每日2次，分早晚温服。

五诊：患者嗜睡明显改善，夜间睡眠状况好，精神佳，查：舌质红，舌苔薄白，脉弦缓。后续健脾补肾收尾，后回访1年未见病情反复。

2 讨论

来我科就诊后联合我院神经内科进行会诊，神经内科对患者就诊过程进行分析，患者就诊过程曾出现过误诊，临床上发作性睡病容易与癫痫、神经衰弱、脑缺血等相混淆，在临床中要特别注意。癫痫临床以发作性猝倒、意识丧失为主，清醒后无疲劳感，经肌电图、视频脑电图连续监测未发现脑电图出现癫痫波，所以可排除癫痫病史。患者平日里精神尚可，无萎靡不振，或者易兴奋、易激惹征象，曾于精神科就诊，做过相关检查，无心理、生理障碍，考虑患者不属神经衰弱。头颅MRI+MRA结果示未见明显异常，无脑动脉硬化，微血栓，脑血管痉挛、狭窄、畸形等，故不诊断为短暂性脑缺血发作。根据患者症状及北京相关检查结果，同意西医诊断：发作性睡病。中医辨证分析：患者素体肥胖，肥人多痰，痰湿困脾，故嗜睡，多卧。脾虚不能鼓舞精神，故倦怠乏力。脾主肌肉、四肢，脾阳虚，温煦失职，故怕冷肢凉，恶寒身痛。痰湿久而化热，热邪熏灼，故口臭。热邪灼津，肠道津亏，故大便干结，数日一行。舌质暗，舌苔黄厚腻，脉沉细缓，为外寒内热，寒热错杂之象。附片温阳益火，散寒除湿，治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，风寒湿痹，踵蹙拘挛，阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾，用之得当，其效甚捷。方中取附片大辛大热之性，能温散阴寒，温肾暖脾。黄连的功效主治在古籍中有较多记载[4]。《证类本草》中记载其：治疗热病，眼睛痛或者流眼泪，令眼睛清亮，治疗肠澼或者腹痛，痢疾，或者妇女阴痒痛肿，脏腑寒热，便脓血泻痢不止。治疗消渴病、惊悸，利水消肿，调理肠胃，清利胆火，治疗口疮。长期服用可以治疗健忘。黄芩，味苦，气平，性寒，可升可降，阴中微阳，入肺经、大肠。退热除烦，泻膀胱之火，止赤痢，消赤眼，善安胎气，解伤寒郁蒸，润燥，益肺气。方中黄芩、黄连联合应用，清中上焦郁热。《本草正义》记载：大黄迅速善走,直达下焦,深入血分,无坚不破,荡涤积垢。历代医家多用大黄以治疗实积内热，《神农本草经》称：“大黄推陈致新，其效最神”。方中运用大黄荡涤积垢，祛除积滞。石菖蒲、远志化痰开窍，《本草从新》谓石菖蒲“辛苦而温，芳香而散。开心孔，利九窍，明耳目，发声音，去湿除风，逐痰消积”。远志，辛，苦，微温，《药品化义》言：“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药。凡痰涎伏心，壅塞心窍，致心气实热，为昏聩神呆、语言謇涩，为睡卧不宁，为恍惚惊怖，为健忘，为梦魇，为小儿客忤，暂以豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也。” 丹参苦泄壅滞，专入血分，可养血安神、活血开窍，《滇南本草》指出：“补心生血，养心定志， 安神宁心，健忘怔忡，惊悸不寐”。胆南星清火化痰，镇惊定痼。治中风痰迷，惊风癫痫，痰火喘嗽，头风眩晕。《药性切用》：“专化风痰，以益肝胆。”《本草再新》：“化痰消火，凉血生津。”方中取胆南星化痰熄风定惊之效。诸药合用，泻热消痞，扶阳固表，化痰熄风。

附子泻心汤为张仲景创制，为五泻心汤之一，为治疗痞证而设。痞证是以患者自觉心下痞塞满闷、按之濡软或硬满，压之不痛或微痛为主要证候的病证。《伤寒论》第131 条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。”病发于阴指素体胃阳不足者，误下后邪气内陷，损伤脾胃，气机升降失常，壅滞于中，形成痞证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。” 本证因无形之热聚于心中，气机痞塞，则见心下痞。同时因气机升降失常，心阳不能下降温煦下焦，心肾不交，则肾阳虚衰，导致表阳卫阳不足。附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附片组成，一方面辛热扶阳，另一方面苦寒泄痞，合和与服，共达泄热消痞、扶阳固表、邪正兼治之功。附子泻心汤组方特色鲜明，温清、寒热、攻补兼用，可平复六腑实热，又能温补五脏之虚，有其独特的功效。临床在使用附子泻心汤时，本方组方辛开苦降，寒热并用，必须严格把握对应病机，阴阳失衡是关键所在，把握住上热下寒的本质，则可知火热聚于中焦，无论有无心下痞者均可用之，阳气虚于下焦，无论有无恶寒汗出者均可用之，除运用于寒热错杂之心下痞外，亦适用于以上热下寒为病机的其他疾病。

目前中医学将该病归于“多寐”范畴，也有“多睡”“多卧”“善眠”“嗜卧”之称[5]。“多寐”一词始见于清代沈金鳌《杂病源流犀烛》，其主要特征为不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡。《灵枢·大惑论》称为“多卧”；“嗜卧”出自《素问·诊要经终论》，张从正《儒门事亲》云：“《灵枢》论神意魂魄志精所主之病为不眠，为嗜卧，为昏瞀。”提出了“不眠”“嗜卧”“昏瞀”等。中医学主要从阴阳和营卫运行来解释正常睡眠产生的机制。从阴阳运行来说，阳盛于外则醒，阴盛于内则眠。而白天阳气盛于外，夜晚阴气盛于内。从营卫的运行来说，卫气至阳而痞，至阴而寐。卫气在白天行于体表，在夜晚行于体内。卫气在平旦之时，从内脏出足少阴经的涌泉穴，循足太阳经上达目内眦旁的晴明穴，人就醒悟。在傍晚酉时，为其从体表循足少阴经进入内脏，人就逐渐进入睡眠。因此，凡是影响到阴阳和营卫运行的病理因素，皆能影响睡眠，引起睡眠障碍。《灵枢·大惑论》亦云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阐明了阴阳的昼夜运行规律以及其衰减与寐寤的关系[6]。《类证治裁》言： “多寐者，阳虚阴盛之病。”《灵枢·寒热病》曰： “阳气盛则瞋目，阴气盛而瞑目。”说明了多寐主要是由于阴盛阳虚所致。李东垣在《脾胃论·肺之脾胃虚论》中曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧”。《丹溪心法·中湿》指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧”，《血证论》曾云：“倦怠嗜卧者，乃脾经有湿也”。说明脾胃虚弱及脾胃湿困均可导致多寐。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见懈怠安卧。”说明阳虚也可以导致多寐。临床导致多寐的原因还有很多。

临床上，发作性睡病的病例不断增多，尤其是不典型发作性睡病，常常导致误诊、误治。目前对本病的治疗目标是改善症状，尚无针对发病机制的药物问世[7]，西医临床上治疗发作性睡病的药物主要包括3个方面：一类是中枢神经系统兴奋剂，用于治疗白天的嗜睡。国外的首选药物为莫达非尼，最常见的不良反应是头痛、紧张和易怒、食欲不振。莫达非尼的禁忌证包括：怀孕、哺乳、控制不良的动脉性高血压、左心室肥大、缺血性心脏病、心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等。第二类药为用于治疗猝倒症状的抗抑郁剂，该类药物治疗猝倒现象见效快，但停药后会出现迅速猝倒发作反弹，可能会出现药物耐受现象。第三类药物为治疗夜间睡眠异常的镇定催眠药，镇定催眠药不良反应多，患者往往不耐受，由此可见西医治疗上有一定的缺陷，在对症治疗方面的西药也多有较明显的不良反应，这就体现出了中医中药治疗的优势，临床只要辨证准确，方药对症，临床效果非常明显，患者无不良反应，而且不易复发。