小柴胡之力全在人参体悟

张 华

“小柴胡之力全在人参。”语出自徐灵胎《医学源流论·古方加减论》，原文为：“……不知小柴胡之力，全在人参也。”意思是小柴胡汤证的发生主要由于机体正气不足，不能抵御外邪，正虚邪入所致，故用人参补中滋液，固护脾胃，恢复正气以达到祛邪外出的目的。说明张仲景在防治疾病的过程中始终坚持顾护胃气以扶助正气的原则，提示我们防病治病必重视脾胃，以提高机体防御疾病及驱邪外出的能力。

1 邪正相争与小柴胡汤证

中医认为，疾病的过程即是人体的正气不断与病邪作斗争的过程，即“邪正相争”。《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干。”就是说，如果人体正气旺盛的话，人就不会生病，即便是生病了也容易痊愈或是往好的方向发展。反之，当人体正气不足，或正气相对虚弱时，邪气容易乘虚而入，导致机体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，从而发生疾病，正如《黄帝内经》所言：“邪之所凑，其气必虚”。

外邪一般首先侵犯人体肌表，正气与外邪在体表斗争，即太阳病阶段，这是人体的第一道防线，这时候相当于外围作战，此阶段邪正斗争的形式就是出汗，就是要通过发汗的方法来解除病邪，这时候汗(津液)就是正气。而人体本身就有出汗的机能，可以把病邪排除体外，如果出汗的本能超出了一定的限度，达不到排除病邪的要求，就发生太阳病，表现为欲出汗而汗不出或汗出不彻的病理状态，这时的治疗就要帮助发汗以顺其势，选用麻黄汤、桂枝汤或姜汤之类来扶正祛邪，以达到发汗治愈疾病的目的，正如《素问·评热病论》言：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”反之，如果人体精气不足，不能作汗而祛除病邪，既是正不胜邪，疾病就要进一步深入发展进入第二道防线，即发展到少阳病阶段，如《伤寒论》第97条言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。” 此条文阐明了小柴胡汤证邪正相搏，正气不足的病机。“血弱气尽”就是气血虚弱，正气不足，腠理不固，机体抵抗外邪的能力下降，病邪往机体纵深侵入至胸胁部位，邪正在该部位相争而发为少阳病。就像打仗，如果兵力不足以抵挡来犯之敌，指挥者常考虑撤退至第二道防线作战，调整兵力部署后再进行战斗。再如《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”所谓热入血室,就是妇女在感冒期间刚好又来月经，外邪趁胞宫之虚而侵入血室，这时就用小柴胡汤扶正祛邪。

2 扶正祛邪与顾护脾胃

中医治疗疾病的原则就是扶正祛邪，即通过改变体内正邪的势力对比，想办法帮助加强正气，减弱或消除邪气。而扶正祛邪有赖于正常的脾胃功能，因为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃之气旺盛，气血生化有源，则正气充足，可以祛邪外出，因此疾病的发生发展与脾胃功能的盛衰关系极为密切，张仲景《金匮要略》言：“四季脾旺不受邪”，说明预防疾病重在调理脾胃。如《伤寒论》在治疗太阳表虚证用桂枝汤时以生姜、大枣和炙甘草顾护脾胃，并嘱咐患者“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，即是用饮热稀粥的方法来养胃气以加强正气，以达到抗邪外出之目的。正如《素问·评热病论》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”意思是汗液的生成有赖于脾胃运化的水谷精微，机体要通过发汗来祛除外邪需要有健旺的脾胃功能作为后盾。脾胃的作用好比是军队的后勤保障，保障有力的话，军队就有底气，打仗时士气旺盛，胜算就大。反之，如果脾胃虚弱不能消化水谷，则精气乏源，导致正不胜邪，而出现“不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。”的局面。胡希恕认为，桂枝汤既是发汗解热药，同时也是安中养液药[1]。陈修园《金匮方歌括》亦言：“ 桂枝汤立意非专在解表祛风，实在调中焦，畅化源，盛谷气，祛邪气之功能。”[2]

《伤寒论》第37条云：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”，脉细主气血不足，脉浮细说明体表的气血亏虚，甚至正气不足以抵御外邪，嗜卧就是特别困倦想睡觉的意思，中医有“脾主困”的说法，临床很多患者主诉倦怠乏力、嗜睡或肢体沉重感多提示脾胃虚弱或气血亏虚。说明小柴胡汤的病机存在脾胃虚弱，存在气血不足，所以治疗需要健脾胃，需要补中益气。小柴胡汤共有柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣和甘草七味药，可以分为2组：一组是柴胡、黄芩、半夏和生姜，以攘外祛邪为主；另一组是人参、甘草和大枣，以安中扶正为主。《景岳全书·杂证门·脾胃》云：“汉张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。观其少阳证，小柴胡汤用人参，则防邪气之入三阴，或恐脾胃稍虚，邪乘而入，必用人参、甘草，固脾胃以充中气……可见仲景公之立方，神化莫测。”[3]因此胡希恕认为：“小柴胡汤既是个解热剂，同时也是个健胃剂。”[1]

人参益脾扶正祛邪的功效在《伤寒杂病论》中广有体现，如小柴胡汤及其类方柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等。《神农本草经》记载：“人参主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”其中“除邪气”就是扶正达邪的意思，说明人参“除邪气”之功主要是通过扶助正气来实现的，而正气的加强有赖于脾胃功能的健旺。《本经疏证》亦言：“如桂枝新加汤、小柴胡汤、小柴胡诸加减汤、侯氏黑散、泽漆汤，终不可不谓之除邪气耳。”

3 枢机不利与脾胃转枢

少阳病存在少阳枢机不利，木郁乘土的病理变化，临床可见胸胁苦满、胁下痞硬、默默不欲饮食、心烦喜呕、或腹中痛、脉弦细等肝郁脾虚证候，此时用小柴胡汤可治少阳枢机不利，调和肝脾，其中人参、甘草、大枣、生姜健脾胃益中气而扶持脾土。此正如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”足见张仲景重视固护脾胃，也体现其未病先防的“治未病”思想。

少阳枢机不利也可导致三焦气化失司的病理变化，如三焦通调水道功能失司则致水饮内停，可出现小便不利，若水气凌心则出现心下悸。使用小柴胡汤可使三焦气机通畅，以达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”(《伤寒论》第230条)的效果。说明小柴胡汤具有调节全身气机的作用，可用于上、中、下三焦病证的辨治。而小柴胡汤调节三焦的作用与脾胃的转枢功能密不可分，转枢即是强调中焦脾土的升降枢纽作用，正如黄元御《四圣心源》言：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周”以及“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。说明中焦脾胃是上焦心肺之气下降，下焦肝肾之气上升的枢轴。仲景用人参、大枣、甘草健脾扶正即是恢复中焦的转枢功能，正如张志聪在分析小柴胡汤时所说:“人参、甘草、生姜、大枣滋补中焦之气而横达于四旁……正气内出，邪热外清。”[4]其在解释旋覆代赭汤条文时也指出:“中焦之气并胃中，中焦不和，上下皆痞……人参、甘草、大枣补中焦之正气，生姜、半夏宣中胃之逆气，中焦和则上、下通矣”[4]。