穴位贴敷在慢性心力衰竭患者中的应用与进展

佟泉金 崔秀珍

慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，是由于各种心脏结构和功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征[1]。其主要临床表现是呼吸困难、疲乏无力、液体潴留，严重影响患者的生活质量。穴位贴敷疗法属于中医外治法的一种，是以传统的中医基础理论和方法为主要治疗指导，以中医辨证论治为基本原则，以经络、穴位等方法为主要治疗依据；将各种中药原料碾碎成细末，并通过与醋、姜汁、蜂蜜或少量白酒等中药调和剂充分搅拌融合，最终调成黏稠糊状或用呈凝固状的植物油脂调制成软膏、丸剂或饼剂直接贴敷于机体表面的特定穴位，通过调整和维持机体脏腑、寒热、气血平衡、疏通机体经络气血，帮助患者排水利尿，消肿止喘，以达到改善和治疗慢性心力衰竭临床症状、提高患者生存质量的目的[2]。

1 穴位贴敷疗法的理论依据及作用机制

1.1 穴位贴敷疗法的理论依据穴位贴敷疗法最初见于《五十二病方》，晋葛洪在《肘后备急方》中记录了穴位贴敷疗法的外用膏药及制法，如续断膏、雄黄膏等。至清代外治法得到了更大的发展，《急救广生集》中充分总结了清朝嘉庆以前的历代中国中医家行之有效的外治经验，吴师机在《理瀹骈文》中提到:“外治之理即内治之理所异者，法耳!”穴位贴敷疗法以现代中医基础的理论和实践为基本的指导，以中医整体观念和系统的辨证论治方法为基本原则[3]。

1.2 穴位贴敷疗法的作用机制穴位贴敷治疗是将药物与针刺结合到一起的复合疗法，穴位贴敷疗法通过刺激机体相应的穴位及其经络，提高机体对于药物的消化吸收，通过调节机体的气血阴阳、畅通人体气机，从而达到治疗慢性心衰临床症状的目的[4]。

1.2.1 经络穴位的传导功能经络是人体经脉和络脉的总称，是连接机体内外、上下的一条重要脉络。它通过外连人体皮肤肌腠，内接五脏六腑，把整个经络与机体紧密的关联在一起。由于经络所过之处的各个穴位与人体脏腑密切的相关，不仅在医学上能有效反映和表现出人体脏腑各种病理生理的过程和变化，同时也是预防和治疗人体脏腑各种疾病的有效方法和刺激点。通过各种药物对特定经络穴位的传导和刺激，间接通过人体经络循行，从整体上有效地调整了机体气血阴阳平衡，从而大大提高了机体防御各种病邪的能力和机体免疫力，进而有效达到以经通脏、以表托毒、以肤固表、以穴驱邪和扶正强身的治疗目的[5]。

1.2.2 穴位贴敷药物吸收的功能穴位贴敷药物通过直接作用于机体体表的某些特定穴位，可以使得局部血管扩张，使局部血流的速度大大加快，起到了活血化瘀、消肿止痛的重要作用。同时还能直接经人体表皮组织渗透进入机体的血液循环，直达机体病所，发挥穴位贴敷药物的效果。既避免了首过效应对穴位贴敷药物的影响，又提高了穴位贴敷药物的生物价值和利用度[6]。徐大椿曾说:“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”[7]。

2 取穴与用药

2.1 穴位的选择依据“腧穴所在，主治所在”与“经脉所过，主治所及”的基本原理，临床的选穴方法主要包括近部经脉选穴、远部经脉选穴、辨证对症选穴。临床治疗时常采用按经脉及按部位的原则进行选穴。通过文献分析发现，穴位的贴敷法在治疗慢性心衰时临床使用频次较高的穴位为:内关、心俞、膻中和肾俞。内关具有宁心安神、理气止痛的治疗作用。《针灸大成》中有明确记载:“主手中风热，失志，心痛，目赤，支满肘挛。实则心暴痛泻之，虚则头强补之”[8]。王树东等[9]研究表明，内关穴贴敷治疗能显著地改善慢性心衰患者的心肌缺血的状态，降低心肌细胞的损伤和凋亡，同时通过抑制酸敏感离子通道的开放，从而显著改善了患者因心肌供血功能不足而产生的乏力、运动耐力下降等临床症状。心俞穴具有养血安神、宁心定志的重要作用,为我国历代的针灸治疗大师常用的治疗要穴。现代研究[10]表明，心俞穴对于心脏具有双向调节功能，对于慢性心衰患者来说具有较好的治疗作用。心包外卫于心，能代心受邪，具有保护心脏的重要功能。另外，心脏的多种病证由手厥阴所主，通过刺激位于心包经的穴位能治疗慢性心衰患者的病证[11]。膻中穴具有宣通肺气、益气通络、行气降浊、疏肝解郁、理气活血等治疗功能，功效同药[12]。肾俞穴可外散肾脏之热，渗湿利水[13]，通过改善慢性心衰患者的肾脏功能，减少患者机体内水钠液体潴留，以达到有效改善慢性心衰患者水肿及喘憋的临床症状。

2.2 药物的使用

2.2.1 常用药物付玉娜等[14]为探讨穴位贴敷疗法治疗慢性心衰的用药及选穴规律，通过对近20年穴位贴敷疗法治疗慢性心衰(Chronic Heart Failure，CHF)的国内文献进行分析评价，发现近年来穴位贴敷疗法治疗慢性心衰选用的中药中以冰片、白芥子、川芎出现最多，均占7.23%，位居第一。其中冰片具有双向调节中枢神经系统、抗菌消炎止痛、保护心脑血管、提高其他同类药物的疗效和生物综合利用度的作用[15]。孙银芳等[16]研究发现白芥子具有消炎止痛、止咳平喘和透皮吸收促进作用，因而可缓解慢性心衰患者喘憋的临床症状，同时其化痰的作用能明显改善慢性心衰患者的肺内感染。刘秀梅等[17]研究发现川芎类中药具有抗菌消炎、促进慢性心衰患者心脏血管收缩、持续的血管生成和心肌保护作用。付玉娜等[14]还进一步发现穴位贴敷疗法用于治疗慢性心衰选用的13类临床功效类药物中，活血化瘀药,开窍化瘀药最多，占总临床用药频次的36.14%。其中活血化瘀药排在首位。

2.2.2 调制方法将治疗慢性心衰患者穴位贴敷疗法所需要选取的中药原料研为细末，用蜂蜜、水、醋、蛋清、姜汁、温水、淀粉等多种原料调和均匀制成糊状。蜂蜜性凉味甘，具有促进人体对药物的消化吸收、使药物保持一定的湿度、缓急止痛、解毒化瘀、收敛生肌的治疗作用。具有“天然吸收剂”之美称。在任秀华等[18]关于中医护理联合穴位贴敷应用于心衰患者的效果当中可以看出，将川芎、冰片、三七粉等药物与蜂蜜均匀地调和后制成膏状进行穴位贴敷治疗的患者B型钠尿肽(BNP)水平显著地降低。姜汁辛辣，用姜汁与附片、茯苓制成的细粉均匀混合调成糊状，敷于患处可促进停滞的体液迅速排出体外，同时具有散寒、护胃、化痰、清热解毒的作用和功效。白水能帮助溶解穴位贴敷药物中的各种黏液质、糖分、淀粉、胶质等物质，使药物湿润后产生一定的黏性，党参、白术、甘草等药物富含蛋白质、糖分，其细粉的吸水性好，以白水作为药物调和剂易成型，既能有利于使进行穴位贴敷的药物局部保持一定的湿度，又能促进药物的渗透吸收。醋，药用以米醋为主，具有舒畅血脉、祛除瘀血、消肿止痛的治疗作用，入肝经活血化瘀的药物例如:羌活、三七、川芎、丹参、白芍等，常以醋作为药物的调和剂，醋可使贴敷药物中含有的生物碱迅速转变成盐，从而可以有利于贴敷药物中某些碱性化学成分的溶解，增强其疗效。蛋清具有清热解毒、增强贴敷药物的黏附性，可以提高贴敷药物的释放速度。

3 穴位贴敷疗法在治疗慢性心衰中的应用

慢性心力衰竭是多种器质性心脏病导致的心肌组织结构和功能改变的终末阶段，表现为心脏的泵血量减少，机体周围组织灌注不足，静脉血液回流功能受阻等引发血液动力学、神经体液等变化的一种临床常见的危重症[19]。属于中医“心悸”“喘证”“支饮”“水肿”的临床范畴。唐静等[20]为观察穴位贴敷加艾灸治疗慢性心力衰竭临床疗效，将60例符合NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级,且通过临床中医病理辨证确认属于气虚血瘀水停治疗条件的慢性心衰患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组给予强心、利尿、扩血管等常规西医治疗，治疗组在一般治疗方法的基础上加用艾灸及穴位贴敷治疗，将葶苈生脉五苓散研碎成粉末并加适量白水调匀，分别贴敷于膻中、肺俞、心俞、膈俞等穴位，每次贴敷时间约为4～6 h，2组患者总治疗疗程为15 d。结果显示治疗组总有效率为90.0%，明显高于其对照组的总有效率，差异具有统计学的意义(P<0.05)。麦丽莎等[21]关于穴位贴敷加隔姜灸对慢性心衰6 min步行试验影响的研究中，将其在广西中医药大学附属第一医院干部病区及老年病区确诊为慢性心衰且NYHA心功能分级属于Ⅱ～Ⅳ级 、中医临床辨证为阳虚水饮内停证的60～80岁的80例慢性心衰患者作为纳入标准。将泽泻、茯苓、牡丹皮、川乌、干姜、肉桂各、细辛、丹参等药研成细粉末，并用新鲜的牡丹皮和生姜汁加水调成黏稠糊状，贴于治疗组所选的膻中、心俞、厥阴俞等穴位上，每天1次，每次4～6 h，总治疗疗程为15 d。结果显示治疗组的效果明显优于对照组。赵立君等[22]按照不同体质量选取患者年龄在40～70岁、诊断符合《内科学》(第6版)有关慢性心衰的临床诊断和治疗标准、NYHA心功能分级功为Ⅱ～Ⅳ级 、左室舒张末内径≥60 mm，左心室射血分数≤40%、符合我国中医辨证施治治疗标准的60例慢性心衰患者，分为6组，所有患者在常规慢性心衰治疗的基础上辅予强心贴穴位贴敷治疗，隔日1次，总疗程为3个月。结果显示患者的心功能分级、6 min步行治疗距离均较对照组有明显的改善。郭盈盈等[23]在关于观察心脉通穴位贴敷对慢性心衰患者临床疗效的文章中指出，对照组患者采取一般常规西医配合治疗的方法，观察组在对照组的基础上配合心脉通贴敷辅助治疗后，通过从观察组和对照组在配合治疗前后患者心功能分级的变化、血浆脑钠肽(BNP)测定水平和尿钠肽测定值改变、以及慢性心衰患者症状改善程度等方面比较，总结出:观察组患者总有效率、心功能分级的改变、血浆脑钠肽测定水平与对照组相比差异均明显，差异具有统计学意义，观察组明显优于对照组。

4 小结

通过上述研究结果可以看出，慢性心衰在西医传统治疗的基础上加用穴位贴敷治疗，能有效改善患者的临床症状，提高治疗效果，方法简单易行，不良作用小，患者易于接受，可居家自行实施，是非常值得研究和推广的。然而，即使已有临床研究结果证明穴位贴敷疗法在慢性心衰的治疗方面有明确的临床疗效，但是，有关穴位贴敷疗法对于治疗慢性心衰的相关文献研究相对较少，且样本量相对不足、缺少多中心的临床研究和支持，并且针对穴位贴敷对治疗慢性心衰的临床作用原理、病理以及生理机制等诸多方面深层次的临床研究相对缺乏，因此，在一定程度上限制了穴位贴敷疗法在慢性心衰临床治疗中的有效普及和推广。笔者此篇综述旨在让大家更好地深入了解、认识穴位贴敷疗法对于治疗慢性心力衰竭的临床价值和意义，在临床上积极推广和应用，发扬光大中医学，让更多的患者受益。