李润东教授辨治胆石症临床经验*

姜 伟 李润东

胆石症是由多种病因引起的以发作性胆绞痛，多位于右上腹，并可放射至右肩部，可持续数小时为主要临床表现的一种肝胆系疾病，临床上除上述表现外，还可出现嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良的表现[1]。虽然胆石症的主要治疗手段由最初行开腹手术，到现在腹腔镜与内镜逆行胰胆管造影取石普遍开展，但术后恢复情况却并不满意，并发症普遍发生使患者经受难言之苦。而中医药对胆石症无论是延缓病程、促进结石排出，还是减少胆石症术后复发及并发症发生、改善患者生活质量均有较好疗效[2]，阻止疾病进一步进展，体现了“已病防变”的中医思想。笔者有幸每周固定跟随李润东教授门诊学习，现将其运用中医药治疗胆石症经验总结如下。

1 强调胆石症的病机肝胆湿热

1.1 肝胆疏泄失调是胆石症的病机本质胆石症在中医属于“黄疸”“胁痛”等范畴，病位在胆，与肝密切相关，病久可及脾胃。肝者，将军之官，主疏泄，其性升发，性喜条达。胆者，中正之官，主贮存与排泄胆汁，其病因分为外感和内伤，外因多为感受寒热暑湿之邪，伤及肝胆；内因多为情志不畅、饮食不节，李润东教授认为胆石症因于外感者少，因于内伤者众，临床常强调情志和饮食在致病过程中的重要作用。胆既是六腑，又是奇恒之腑，六腑以通为用，以降为顺，而奇恒之腑则藏精气而不泻，实而不能满，而且“肝之余气，泄于胆，聚而成精”(《脉经》)，故肝胆相表里，胆汁来源于肝之余气，胆汁的正常排泄亦依赖于肝的疏泄功能。李教授认为情志失调则肝气郁结，疏泄失调，胆汁排泄受其所累，郁积不出，故胆腑藏精气而不泻，“满而亦实也”，日久煎熬精汁，结成砂石。

1.2 湿热内蕴是胆石症的病机关键胆石症病位在胆，与肝密切相关，其病机不外气郁、湿热、瘀血。肝者，将军之官，主疏泄，其性升发，性喜条达，胆者，中正之官，主贮存与排泄胆汁。《脉经》说“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，又肝属足厥阴经，胆属足少阳经，肝与胆相表里，故情志不遂，肝气郁滞，疏泄不利，故可见胆汁输泄失常，煎熬成石；外感湿邪或饮食不节，嗜食肥甘厚味，蕴结中焦，聚湿生痰，日久湿从热化，湿热交蒸，煎灼胆汁，凝聚成石。

1.3 血瘀易致肝胆疏泄不通，加重病情湿热日久，经脉不通，气滞不行，《黄帝内经》云：“气行则血行……气滞则血滞……气为血之帅。”故血停胆腑，瘀血阻络，不通则痛，痛处固定，是为瘀血。而反过来，瘀血又作用于胆腑，更加重气滞，使胆汁输泄失利，郁积日久而化石[3]。李教授提出胆石症病机虽有以上三者之不同，但认为肝胆湿热是胆石症病机关键，并贯穿胆石症病程始终。肝胆湿热日久伤阴耗血，而致肝阴不足；肝胆湿热内聚，壅塞不通，肝胆疏泄不及，肝为血脏，故易致瘀血阻滞；肝胆湿热，煎灼津液，热久化火，热毒内盛。

2 对胆石症的治疗应重视清利湿热、疏肝利胆

李教授基于胆石症气滞湿热血瘀互结，肝失疏泄、湿热煎灼、胆腑瘀积，而以肝胆湿热为关键的病机特点，确定了治则大法：清热利湿、疏肝利胆[4]。然而临床李教授常根据湿热偏重不同，分而治之。

2.1 湿热蕴结 湿热在肝胆石症病位在肝胆，然以肝气疏泄失利为要，肝气郁结，疏泄失职，气郁不疏而致湿热内蕴。《金匮要略》曰：“见肝之病，当晓传脾，中工不晓相传，惟治肝而”[5]，故肝病及脾，脾失运化，湿热困脾，进而加重病情，此病常见：口苦心烦，胁满或痛，饮食不振，恶闻荤腥，体疲无力，小便黄赤而短，舌苔白腻，脉弦细。调治之法应疏肝与清利湿热相结合，兼以运脾。

2.2 肝胆湿热 湿重于热胆石症患者素体见头重如裹、身重等湿气偏重之症，内外相引，湿热交蒸，蕴藉肝胆，而见舌苔黄白相兼而腻，脉濡中带数等湿重于热之象。治宜疏肝利胆、化湿清热，使湿从小便而去。

2.3 肝胆湿热 热重于湿胆石症患者素体阳热偏盛，又因湿邪蕴结肝胆，湿热郁蒸而见热重于湿之候。治宜清热利湿、疏利肝胆。

2.4 疾病缠绵日久 少佐活血化瘀之品胆石症患者长期不愈，伴有心烦，胁肋刺痛，舌质偏暗、有瘀点者，可以从古训“顽疾多血瘀”，从瘀而治，少佐活血化瘀之品。根据胆石症肝胆疏泄不利、湿热蕴结、日久血瘀等病机特点，李教授以此为理论依据提出了疏肝利胆，清热利湿的基本治疗大法，并自拟五金利胆排石汤方对证治疗，该方以金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、延胡索、金荞麦、金银花、茵陈、炒白芍、木香、炒枳实、甘草等为主，方中金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、金荞麦均能清热利湿、通淋化石，金钱草入肝、胆经，能利水通淋除湿，《本草纲目拾遗》云：“去风散毒。煎汤洗一切疮疥。”海金沙味甘，性寒，入手太阳膀胱经。利水泻湿，治膏、血、砂、石诸淋，消鼓胀肿满，沙乃草上细粉，如蒲黄然。”郁金：气寒，味辛苦，无毒。气寒，禀天冬令之水气，入足少阴肾经、手太阳寒水小肠经；味辛苦无毒，得地金火之二味，入手太阴肺经、手少阴心经。气味降多于升，阴也。心主血，肺主气；味苦破血，气寒降气，所以主血积下气也。破恶血者，即味苦破血积之功。故能行气化瘀，化石止痛。鸡内金：味甘性平，入于肝经，功擅化坚消石，且有运脾消食之效，可功兼顾护脾胃。茵陈：味苦，性平。茵陈专理溲便，本为膀胱之剂，又何以治疸？盖疸之为病，脾受伤也，而脾之所恶，湿乘土也，得茵陈以利水，则湿去土安，而疸自愈矣！禀天秋平冬寒金水之气，入手太阴肺经、足太阳寒水膀胱经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，阴也。风为阳邪，湿为阴邪，风湿在太阳，阳邪发热，阴邪发寒也；其主之者，气寒清热、味苦燥湿也。心为君火，火郁太阴，则肺不能通调水道，下输膀胱，而热与湿结矣，太阴乃湿土之经，所以蒸土色于皮毛而成黄疸也；其主之者，苦平可以清心肺，微寒可以解湿热也。利水道而泻湿淫，消瘀热而退黄疸。金银花味辛，性微凉，入手太阴肺、足厥阴肝经。清散风湿，消除肿毒，治一切疮疡之类，敷饮俱妙。炒白芍：味苦，性平，入肝经。主邪气腹痛，破坚积止痛，利小便，益气。主怒气伤肝，胸腹中积聚，腰脐间瘀血，白芍酸走肝，故能泻水中之火，因怒受伤之证，得之皆愈。积聚腹痛，虽脾之病，然往往亢而承制，土及似木之象也。经曰：治病必求于本。今治之以肝，正其本也。味苦散结，气平伐肝也。味苦清心，所以止痛。入足厥阴肝、足少阳胆经。入肝家而清风，走胆腑而泻热。最消腹里痛满，散胸胁之痞热，泄痢与淋带皆灵，痔漏共瘰疬并效。木香：味苦、辛，性微温，无毒，入心、肺、肝、脾、胃、膀胱六经。主心腹一切气疾，癖癥块，木香辛入肺，苦入心，温宜脾胃，肝者心之母也，膀胱者肺所连也，故均入焉。盖心乃一身之主，气血之所听命者也，有主则能塞气，肺气调则金能制木，而肝火自伏矣。木香气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经；味辛无毒而香燥，得地燥金之正味，入足阳明胃经。辛燥之性，破滞攻坚，是其所长。炒枳实行气亦能益气也，枳实[6]泄滞气，而正气受益也，轻身者，邪去积消，则正气流通而身轻也。《长沙药解》黄元御：味苦、酸、辛，性寒，入足阳明胃经。泻痞满而去湿，消陈腐而还清。

3 案例举隅

患者吕某，男，26岁，学生。2018年6月30日因“反复右上腹疼痛伴乏力1个月余”来诊，现症见：右上腹疼痛，食后较为明显，纳差，厌食油腻食物，倦怠乏力，心烦易怒，口黏口苦，晨起明显，时有反酸，无恶寒发热，无心慌胸闷，眠差，入睡困难，多梦易醒，小便黄，大便稍干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功未见明显异常，查彩超示胆囊结石(3.1 cm×0.9 cm),中医辨证为肝胆湿热证，治以清热利湿、疏肝利胆，方选五金利胆排石汤加减：金钱草100 g，海金沙30 g，郁金15 g，鸡内金20 g，炒枳实10 g，白芍10 g，木香10 g，茵陈20 g，甘草3 g。8剂，日1剂，水煎服，早晚饭后温服，嘱患者清淡饮食，忌食生冷油腻，适当运动。

二诊：患者诸症减轻，舌脉如前，再予清热利湿，疏肝利胆，以前方变通，金钱草剂量增至120 g，继续服用7剂。

三诊：患者大部分症状消失，偶有右上腹部疼痛，纳食改善，仍时有心烦易怒，口黏口苦，乏力倦怠亦明显好转，舌质红，苔白腻，稍兼黄，脉弦滑稍数，复查彩超示胆囊内泥沙样结石。仍本前法，佐以清热凉血活血之品，前方加赤芍15 g，生地黄15 g。予7剂水煎服，续观病情变化。

四诊：患者诸症基本消失，仅见偶有乏力，纳食亦明显改善，惟空腹或食后感不适，稍有腹胀，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑，复查彩超示胆囊内无明显异常回声。仍本前法，佐以益气健脾之品，于上方去生地黄，加白术15 g，予7剂水煎服，巩固疗效。