严继林运用“开门法”治疗寒湿闭郁型头面疼痛经验

杨绍丽 聂 坚 严 园 李 垚 严继林

1 昆明市中医医院 云南 昆明 650011

2 云南中医药大学 云南 昆明 650500

3 昆明市西山区丽三中医诊所 云南 昆明 650011

严继林为戴氏经方医学流派主要传承人及学术带头人，系云南名医戴丽三先生女婿、首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师戴慧芬教授之学术继承人，耳提面命，尽得其传[1]。“开门法”为戴丽三所创之法，亦即“开门逐寇”之意，是戴氏流派治疗某些久病和慢性病的主要经验之一。笔者有幸跟师学习，所见运用“开门法”治愈多例寒湿闭郁型头面疼痛，因其辨证精准、“开门”时机恰当、疗效显著，故将其学术经验及验案总结分析，以管窥之，学习戴氏学术思想精髓。

1 证治源流

关于头面痛，《黄帝内经》有“首风”“脑风”之名。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·风论》谓“风者，百病之长也”“风气循风府而上，则为脑风”“首风之状，头面多汗恶风……头痛不可以出内”。寒湿闭郁型头面疼痛病因病机为风、寒、湿等邪由表而入，夹杂而上，不通则痛。临床常见患者因邪气不能及时宣散，日久为患，表里夹杂，医者难于分辨者，或按肝阳上亢治疗，或补气补血，或滋阴补肾，或活血化瘀，均不能治愈。严师总结戴氏经验认为：在辨证上应再三细审，首辨阴阳，再辨表里，此为辨证论治之根本。虽病久但有表证者，太阳气机不开，表邪难有出路，则病缠绵难愈，治疗颇难。

戴丽三先生曾治疗视物不明兼头痛2月患者，辨证认为外邪入侵，初期失于表散，以致邪由表入里，又兼肝肾两虚，内外兼病。治疗先从表解，予解表祛风，散寒除湿，开太阳气机之剂为第一步。处以自拟方小白附子汤：炙小白附子（先煎2小时）30g，明天麻、藁本、蕤仁、法半夏、防风、桂枝、炒白芍各9g，茯苓15g，川芎、独活、白芷、甘草各6g，烧生姜3片，大枣3枚。10剂后头痛、目痛大减。外邪祛出后，再补气益血，滋养肝肾，病遂痊愈[2]。严师传承戴氏经验，临床上运用“开门法”治疗顽固难治的以头面痛为主症之三叉神经痛、偏头痛等病症，常能获得良好疗效。

2 验案举例

2.1 三叉神经痛案：李某某，男，82岁。2018年4月初诊：主诉：反复发作左侧眉框、眼眶及脸颊处电击样疼痛半年余，加重1周。患者近1年来反复感冒、耳鸣。半年前出现眉骨、眼眶及脸颊周围电击样疼痛，每因说话、进食、饮水、洗脸、刷牙等动作诱发疼痛，严重影响患者的正常生活，疼痛反复发作，缠绵难愈。医院诊断为“三叉神经痛”，给予“卡马西平”“甲钴胺”等药物对症治疗，效果不佳。西医主张微创介入以阻断神经止痛，患者拒绝。刻下诊见：面部疼痛发作，伴耳鸣，自汗盗汗，神疲，乏力，下肢酸软，夜尿，纳少，眠差，大便正常。舌质淡红、舌苔薄白，脉沉细。既往史：糖尿病史1年。中医诊断：面颊痛，风寒痰湿闭郁。处方：黄芪30g，白术、大枣、生姜、炙小白附子、天麻各15g，桂枝、炙甘草各6g，白芍12g，防风、川芎、白芷、炙麻黄根、糯稻根、僵蚕各10g，全蝎3g。配方颗粒共6剂，每日3次，每次1袋，200ml开水冲服。二诊：患者诉服药后出汗减少，三叉神经痛明显好转。近日血糖稍高，自觉免疫力下降，反复感冒，经常需要刮痧，小便稍频，大便干燥难解。纳食、睡眠正常。上方去麻黄根、糯稻根，加丹参、葛根、桑枝各15g，桑寄生20g。配方颗粒剂续服6剂。三诊：患者服药后三叉神经痛症状基本已愈，时有头痛，面部遇风偶感不适，偶有白色清涕，眼睛干涩，纳眠可，二便调。舌质淡白、舌苔中根白稍腻，脉沉细。治以益气固卫，祛风化痰，通络止痛，再进6剂而愈。回访：后因其多次陪爱人来请严老看病，当面回访，均诉三叉神经痛再未发作。

按：患者病程已久，症状错综复杂，既有反复感冒、鼻流清涕之表证，又有耳鸣、汗出、神疲、乏力、下肢酸软、夜尿等里证，从六经辨证来看属于太阳少阴两感。患者年过八十，气血津液亏虚，表里同病，此时不宜再用“汗法”解表驱邪外出，应先用玉屏风桂枝汤合牵正散加减治疗。桂枝汤既能解表，又能调和营卫，玉屏风散益气固表止汗，牵正散祛风化痰、通络止痛。因患者出汗较多，故将桂枝汤中桂枝量减半，加玉屏风散中之黄芪，有黄芪建中汤“安内攘外”之意，诸药和合，共奏扶正祛邪、固表止汗、祛风化痰、通络止痛之功。二诊时患者出汗已减少，但有鼻流清涕、头痛之太阳表证，余邪未尽，邪入阳明，阳明以燥为本，故大便干燥难解，据此辨证，正是使用“开门法”之时机，故处以戴氏小白附子天麻汤，开太阳气机，祛风寒湿邪从太阳而出，邪去则痛止，诸症得愈。多次随访患者三叉神经痛未再复发。

2.2 顽固性偏头痛案：吴某某，男，48岁。2019年3月20日初诊：反复头痛20余年，加重1月。患者20年前有头部外伤史，之后无明显诱因出现头痛，疼痛多为夜间出现，以巅顶、右侧太阳穴连及耳后、后枕部疼痛为主，头痛欲裂，欲以头撞墙，伴头部麻木、头昏，热敷后稍有缓解，诉痛剧时意识不清，曾多次出现疼痛性休克送医院急诊救治。患者20年来反复发作头痛，曾到全国各大医院就诊，各项检查无异常，诊为“偏头痛”，中西药治疗均无明显疗效。近日头痛不能缓解，每晚10点后发作，疼痛剧烈，不能忍受，到医院就诊给予“盐酸哌替啶”注射后缓解。现每日需口服“硫酸吗啡缓释片”30mg，或“盐酸曲马多缓释片”400mg止痛。刻诊：巅顶、右侧太阳穴连及耳后、后枕部掣痛，神疲、乏力，畏寒怕冷、怕风，头部尤甚，纳差，眠差，二便调。体型瘦弱，就诊时气温已达20℃左右，患者仍戴毛线帽，穿羽绒背心、棉夹克，舌质淡、苔薄白，脉沉细。中医诊断：头痛，风寒湿阻滞经络。治法：散寒除湿，通络止痛。处方：炙小白附子（先煎1小时）20g，天麻、茯苓各15g，藁本、蕤仁、法半夏、川芎、陈皮、防风、羌活、白芷、桂枝、白芍、生姜各10g，桑枝20g，大枣5个，全蝎（同煨）3g。每日1剂，共3剂。嘱忌生冷及鸭子、臭豆腐等发物。2020年3月27日二诊：患者服药后头痛稍减，每晚发作时间较前缩短，现症：头昏，疲乏无力，怕冷、怕风，记忆力差，眠差，入睡困难，纳差，不咳有痰，痰多黏稠。舌脉同前。处方：附子桂枝汤合六君子汤加味。2019年4月3日三诊：患者服药后头痛大减，怕冷好转，喝热水后背有冒汗感。现症：耳鸣、耳闷，有阻塞感，后枕部重胀，眼花，眠差、梦多，晨起时喉中有痰，已停服止痛药。舌质淡夹青、苔薄白。予以玉屏风桂枝汤加味。2019年4月10日四诊：服药后诸症缓解，偶有头痛，发作时疼痛可以忍受。现症：头昏后枕尤甚，耳闷闭气，眠差、易醒，活动后疲乏，不咳有痰。舌脉同前。处方：补中益气汤合通气散加味。四诊后回访患者头痛很少发作，诸症愈。

按：患者因风寒湿痹阻经络，病邪入里，不通则痛。患者脾肾阳虚为本，痰瘀互结为标。首诊用戴氏自拟小白附子天麻汤，开太阳枢机。二诊患者脾肾阳虚本质显现，故用六君汤合桂枝汤加附子，扶正驱邪，标本兼顾。三诊患者头痛大减，怕冷好转，喝热水后背有冒汗感。因背为阳，病邪随汗从太阳而出，可推知“开门法”即“开门逐寇”成功，患者阳气达表，经络通畅，此时再筑人体之藩篱，用玉屏风桂枝汤加味，补气升阳，达表固卫。四诊患者偶有头痛、头昏、耳闷闭气、眠差、梦多。严师认为久病必瘀，故用补中益气汤合通气散加补肾药收功，健脾升阳、活血通窍、固肾一举三得。

3 结语

《素问·阴阳应象大论》有曰：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”张仲景的《伤寒论》中，太阳经主表，统营卫，六经之中，太阳经条文最多，足见仲景对太阳病的重视。严师认为，“开门逐寇”的方法亦是“善治皮毛”的方法之一，为八法之首。既病之后，凡有表证，均可以用“开门法”调畅太阳气机，祛邪外出，或拒邪于门外。

此两则验案为严继林教授运用戴氏“开门法”治疗寒湿闭郁型顽固性头面疼痛的典型例证，对于其他病症，如面瘫伴面部神经痛、经期头痛等辨证属于寒湿闭郁者，均可应用。在临证诊治过程中，严师谨守病机，治病求本，不单“见痛止痛”，治病时每一步、每一味药都体现了戴氏医学流派的学术精髓。他辨证精当，能准确地抓住“开门”时机，用药精简，有是证，用是方，值得我们终身学习和思考。

笔者通过临床跟诊，总结严师“开门法”运用经验：①凡外邪所致之久病、慢性病多先用此法。戴氏认为“病虽久，但表证仍在者，应先从表解”。运用此法须有表证的依据，如：恶寒、头痛、身痛等。②在用此法时，只要病机属真寒，则不为假象所惑，概以辛温宣散投之，如：小白附子汤、姜桂苓半汤、桂枝独寄汤、麻黄附子细辛汤等均为常用“开门方”。③六经辨证必须熟悉于心，辨证准确无误。外邪入侵必经太阳，外邪由表及里，应使其透表出里，运用“开门法”时必须抓住转枢时机，往往太阳气机一开，而达“表气通，里气和”之功效。用药最忌“闭门留寇”。④开门之后，要根据病情转化灵活施治，否则邪气再次入里，病情难愈。