基于《金匮要略》产后郁冒条文分析郁冒病的成因与防治

贾 蓓

妇科病在临床上出现的频率逐年上涨，在女性病例中，妇科病例占比近1/5，而小柴胡汤证也广泛出现在妇科各种疾病中，涵盖女性经带胎产杂病等。《伤寒论》第101条论述小柴胡汤为“但见一证便是，不必悉具”，被认为是小柴胡汤广泛应用于临床科室的依据。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”其中对郁冒的阐述有以下两个条文：“亡血复汗，寒多，故令郁冒。”“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”《伤寒论》阐述小柴胡汤的典型的适用证为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；妇人伤寒，热入血室；疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。而笔者选择《金匮要略》妇人篇中较为陌生的产后郁冒病来分析，希望能以新的视角来探索小柴胡汤的临床应用。本文将从以下七个方面来解读这一条文。

1 “郁冒”释义

“郁”，《说文解字》谓“积也”。《尔雅释言》云：“郁气也”。郁，抑郁、郁闷，为积聚于内不得发泄之意。“冒”，《词源》谓:“升起，透出”，即向上向外透出来之意[1]。“郁冒”，《伤寒明理论·郁冒》谓之昏迷:“郁为郁结而气不舒也。冒为昏冒而神不清也。世谓之昏迷者是也。”可见，郁冒的关键是“郁”，因“郁”而“冒”[1]。

2 原文分析

2.1 “其脉微弱”产妇郁冒，是贫血的现象，多因产后耗伤气血，津液不足，正气不足所致[2]。

2.2 “呕不能食，大便反坚”亡血复汗，多寒，胃有饮逆而上冲故不能食。“大便坚”并非阳明燥热，而是血虚津液不足加之肝胆之气郁结、上焦不通所致[2]。

2.3 “以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”血虚甚不达四末，手足凉而厥，孤阳反亢于上，故只头汗出[2]。

2.4 “冒家欲解，必大汗出”“大汗出”非出大汗。尤在泾《金匮要略心典》中注云:“汗出则邪去，阳弱而后与阴阳相和,所谓损阳而就阴是也”。本条乃产后阴血不足、阳盛偏亢之证,通过大汗出以衰减其偏盛之阳，符合“阳病治阴”“壮水之主，以制阳光”的原则，而非用发大汗之法而损其“有余”之阳，况且“夺血者无汗”，大汗更损其阴。所谓“大汗”是针对“但头汗出”而言,强调其汗出的部位广,不仅局限于头部，而是要使其汗出微然,以达到“阴阳乃复”的目的[3]。产妇郁冒，喜见遍身汗出而解，说明阴血津液已复，故能在阳气的蒸化下而遍身作汗。

3 病因病机

《金匮要略·妇人产后病脉证并治》明确指出：“亡血复汗，寒多，故令郁冒”。《针灸大成》谓郁冒“多虚极乘寒所致”。即新产妇人失血较多，津液亏虚，气随血脱，在血虚阴亏的前提下,营卫虚不能固护肌表，外感寒邪，寒性收引，易闭玄府，闭而不发，致使偏亢之阳不得外散反上越,故形成眩晕昏冒、虚实夹杂之郁冒证，其内虚外寒二者缺一不可。概括为产后亡血津伤气耗兼感外邪。

从三焦分析本证：头汗出,眩晕昏冒病在上焦,呕不能食病在中焦,大便坚病在下焦,此乃寒闭于外而阳郁于内,三焦之枢不利使然[1]。

4 治疗

治以扶正达邪，和利枢机，恢复阴阳平衡[4]。亦是在于“和利阴阳”，使津液得通,周身汗出,郁冒自解[5]。小柴胡汤是治疗少阳证的基础方和代表方，其组成：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。

用它治疗本病可以从机理和方药两方面来解释。

4.1 从机理上小柴胡汤从少阳之枢，以达太阳之气。诸经病症皆可用，而非单治少阳病。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。周知三经不得相失，少阳枢机不利，不能转输阳气，则太阳不能正常敷布阳气于表，阳明不能受纳阳气于内。

4.2 从方药组成和配伍本方可以概括为三个组合：

4.2.1 柴胡+黄芩(君臣)柴胡属于中药学解表药中的疏散风热药，《神农本草经》谓之：“味苦、平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。推陈致新。久服轻身，明目，益精”。柴胡入肝胆经，透泄少阳之邪，质轻，能清胸腹以除烦，开枢气机，透达卫气之郁，使得少阳半表之邪得以疏散，为君药。柴胡治疗发热在古文中早有记载，《药性论》有言：“治热劳骨节烦疼，热气，肩背疼痛，宣畅气血……主时疾，内外热不解”。《医学启源》谓之：“除虚劳烦热，解散肌热，去早晨潮热”。现代药理学研究表明柴胡具有解热、抗病原微生物、抗炎、促进免疫功能等作用。王旭红[6]等人针对小柴胡汤采用symmap数据检索发现该方中仅有柴胡一味中药具有干预发热的作用；采用TCMSP数据库提取小柴胡汤及柴胡的有效成分及靶点并通过靶点逆向推导重要的化合物醋酸、槲皮素、葛根素，发现柴胡的有效成分约占小柴胡汤有效成分的1/3，但是柴胡的靶点却占小柴胡汤作用靶点的2/3，并其化合物对细菌、病毒等外源性致热源均有不同程度的抑制作用。黄芩是中药学清热药中的清热燥湿药，《神农本草经》谓之：“味苦、平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创疽蚀，火疡”。《药性论》谓之：能治热毒，骨蒸，寒热往来，肠胃不利，破壅气，治五淋，令人宣畅，去关节烦闷，解热渴……”其现代药理作用包括抗菌、抗病毒、抗炎、解热、保肝利胆、降压等。黄芩苷是黄芩的药效成分，属于黄酮类化合物，刘锦林[7]实验通过对pMCAO模型大鼠的神经功能评分、大鼠前肢体抓力的变化率和脑缺血体积百分比的观察和分析，发现黄芩苷具有恢复大鼠神经功能和前肢抓力、显著降低脑缺血、梗死的体积百分比的作用，并且进一步实验初步证明黄芩苷对雌性大鼠局灶性脑缺血具有保护作用，其作用机制可能与上调血清孕酮水平相关。柴胡疏散少阳经中之邪，疏理少阳气郁，黄芩清少阳胆腑郁火，柴胡之升散与黄芩之降泄相配，经腑同治，疏清并行，是和解少阳的基本结构。《脉因证治·卷四》也指出：“产后诸病……以黄芩、柴胡主之”。崔玉环等[8]实验通过建立MCAO再灌注模型，发现再灌注后大鼠脑组织和血清CAT、SOD、GSH-PH活性明显降低，MDA含量增加，柴胡皂苷d联合黄芩苷能显著增强大鼠脑组织和血清中CAT、SOD、GSH-PX活性，降低MDA含量，表现出良好的抗氧化损伤的作用。周丽萍[9]试验发现柴胡-黄芩药对可通过促进CRE8的磷酸化及BDNF表达，保护海马神经元而发挥抗抑郁的功效。

4.2.2 半夏+生姜(佐)生姜是中药学解表药中发散风寒的药，《神农本草经》谓之：“味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明”。《药性论》云：“主痰水气满，下气；生与干并治嗽，疗时疾，止呕吐不下食。生和半夏主心下急痛；若中热不能食，捣汁和蜜服之”。陶弘景谓之：“归五脏，去痰下气，止呕吐，除风湿寒热。”《本草从新》云：“姜汁，开痰，治噎膈反胃，救暴卒，疗狐臭，搽冻耳。煨姜，和中止呕”。临床用治风湿痛、腰腿痛、胃、十二指肠溃疡、疟疾、急性细菌性痢疾、蛔虫性肠梗阻、急性睾丸炎、急性中毒等。刘文娟等[10]在大鼠异嗜高岭土模型上，观察生姜汁和生姜水煎液对饲料和高岭土进食量的影响并通过高效液相色谱法初步确定姜止呕的物质基础。结果显示生姜对大鼠异嗜高岭土模型具有显著减少高岭土摄食量的作用，反映生姜的止呕功效的物质可能为6-姜酚。半夏、生姜，是小半夏汤的格局，具有化痰降逆、散饮和胃之功效。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止呕。仲景用小柴胡汤治有呕吐症，如“呕而发热者，小柴胡汤主之”。张海蓉等[11]基于网络药理学，对小半夏汤中OB和DL较高的29种成分进行分析，筛选得到191个靶点，进而分析该中药组方作用机制的主要通路，结果发现半夏和生姜中部分活性成分一致，作用靶点也一致，两者联合使用可以起到相辅相成的作用，非公有成分仍存在协同作用。

4.2.3 人参+大枣(佐)+炙甘草(使)正气虚，故邪从太阳传入少阳，佐以人参、大枣益气健脾，一者扶正以祛邪，二者益气以御邪内传；炙甘草助参、枣补虚和中，且能调和诸药，为使药。三组药物相互配合，柴芩味苦，夏姜味辛，参枣草味甘，诸药合用，形成辛开、苦降、甘调之法,补虚扶正、开郁透邪以解郁冒[12]。汗出既能祛邪外出，又能损偏胜之阳。

5 矛盾点讨论

5.1 与“柴胡劫肝阴”矛盾吗持“柴胡劫肝阴”论者认为，柴胡性升散动阳，劫耗阴液，温热病阴虚水亏者尤忌。张景岳称：“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗、大能泄气，断非滋补之物，凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气。盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者，营即阴也，阴既虚矣，尚堪再损其阴否”。明代缪希雍谓：“柴胡性升而发散，病人虚而气升者忌之，呕吐及易阴虚炽炎上者，法所同忌，疟非少阳经者勿入，治疟必用柴胡，其说误甚。不可久服，亦无益精明目之理”[13]。而此病机理为寒性收引,郁其血气,久郁必冒,肝气即升,故其发作症结,不在血虚,而在寒郁,与单纯血虚肝旺宜用阴药者不同[1]。

5.2 为什么小柴胡汤也能通大便小柴胡汤治便秘，见于《伤寒论》第230条:“阳明病，胸胁硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。少阳主疏泄，三焦者，水谷之道路，气之终始也，能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气，上焦通，津液下，胃气和，呕自止[14]。

6 鉴别诊断

6.1 产后郁冒与产后血晕郁冒既是一种病名, 也是一种症状, 不一定单发于产后[5]。产后郁冒因产后亡血津伤，寒邪乘虚侵袭所致，津液亏虚是主要病理基础，故产妇出现产后头晕目眩、郁冒不舒、呕不能食、大便坚、头汗出、脉微弱等症状。亡阴血虚毫无外邪之昏仆,属于血晕,产后血晕以突然发作的头晕眼花,不能坐起, 甚至晕厥不省人事为特点[15]。分两种：血虚气脱型：产后失血过多，气郁血脱所致，症见面色苍白、四肢厥冷、汗出淋漓等，当用参附汤或当归补血汤类救之；血瘀气逆型：因产后恶露不下，血瘀于内，气反上逆所致，症见小腹疼痛拒按，舌质紫暗等，方用黑神散等。

6.2 产后郁冒与《痰饮》苦冒眩共同点：均见眩晕昏冒。不同点：产后失血多汗，气血亏虚，复感寒邪，阳气郁闭于内不得外达，反逆于上，加之血虚不能上荣，遂眩晕昏冒。治以小柴胡汤扶正祛邪，和利枢机。《痰饮》篇“苦冒眩”，为水停心下，清阳不升，浊阴不降，故头目昡晕昏冒。治以泽泻汤利水除饮，兼补脾土。

7 补充疗法

7.1先与小柴胡汤治疗郁冒急症，后与胶艾汤之类养血补阴[16]。

7.2 配合针灸疗法取穴：合谷、太冲、百会、上星、内关，合谷、太冲分别为手阳明经、足厥阴经之原穴，阳明经多气多血，合谷善调气；厥阴经少气多血，太冲善调血，且原穴为通行三焦原气之要穴，故四关为气血通行之要塞。上星活络疏风、镇静安神，与百会同在督脉，“病变在脑，首取督脉”，用百会、上星以宁心安神开郁。内关为心包经络穴，又是八脉交会穴，通于阴维脉，可维系、调节诸阴脉之气，有通心络、益心气的作用，可宽胸解郁安神。最后配伍血海，《针灸聚英》记载：“妇人产后，血气俱虚，灸血海百壮”。

8 结语

产后郁冒，因虚而感寒，因寒而阳郁，因郁而上冒。小柴胡汤具有和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪的功效，发其汗以恢复阴阳平衡，疾病自愈。郁冒病最主要的预防手段是情志调摄，产妇应保持心境平和，使肝气调达，避悲忧惊恐，保持充足的睡眠，适当运动，恢复体能，使劳逸结合，使得气血疏通。