基于“气伤痛,形伤肿”辨治痛风体会*
2021-03-27凌鑫隆董飞侠
陈 峥 凌鑫隆 董飞侠#
1 浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000
2 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸(UA)排泄减少引起的患病关节红肿热痛、关节活动障碍或畸形为特征表现,属中医学“痹证”中的“痛瘦”“痛风”“历节病”范畴。董飞侠主任中医师基于《素问·阴阳应象大论》“气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者,气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也”的理论,提出痛风以正气损耗,气机不通,血脉失和为本;湿、火、痰、瘀痹阻为标。而益气扶正,行气活血,清热化湿,条畅气机,节制饮食为治疗之关键所在。
1 “气伤痛,形伤肿”
气伤痛:气伤包括两层含义,一为气滞,二为气虚。中医学认为无形之气在人体内往复流动,气机阻滞则壅塞不通,不通则痛;情志不舒、寒、湿、痰、瘀等都会导致气机不畅;而此诸多病理因素,既由外感风寒湿邪引起,又与脾失温运、肝失疏泄、肾失开阖有关。如《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”《景岳全书》中亦记载:“肾精亏虚,则气化不利,清浊不分,水液输布失司,日久化为浊毒而发病[1]。”关于气虚,责之于生化不足或耗散太过。气之生成赖于肺脾肾三脏协同作用。无论是先天肺脾肾亏虚,或是后天亏损,都会导致气不足。综上,气滞与气虚皆属于气伤痛之气伤,正如张子和“诸痛瞥生于气”之论。
形伤肿:形为质象,为有形之物、实质组织,此“形”既可指脏腑肢节筋肉(此时的“形伤”指机体受到外伤所造成的形体的损伤),也可理解为湿浊痰瘀,即湿浊瘀血凝聚于肢体关节孔窍,壅久化热成毒败腐,进而导致关节红肿热痛、活动不利,甚则邪毒血瘀长久附着炼液成石,即为痛风石。
“先痛后肿者,气伤形也,先肿后痛者,形伤气也。”先有疼痛而后有肿胀者,为先气滞而后导致形伤,气机阻塞无法推动血和津液的输布,津停血滞日久必成痰湿血瘀热毒;先有肿胀而后有疼痛者,为先有痰湿血瘀后有气机阻滞,即痰湿血瘀等实质之物的停聚必会阻滞气在体内的流动。由于“气”与“形”相互作用影响,故临床上常见肿痛并现的患者。
2 辨证论治
基于“气伤痛,形伤肿”理论,结合临床实践,董飞侠主任提出痛风以正气损耗,气机不通,血脉失和为本;饮食不节,情志不和,外感为反复发作之症结;湿、火、痰、瘀痹阻为标;益气扶正,行气活血,清热化湿,条畅气机,节制饮食为治疗之关键所在。此病病情复杂,病程漫长,需讨论各个阶段的主次矛盾,辨别轻重,有的放矢,发作期与缓解期的治疗各有侧重。
2.1 急性发作期:该阶段的症状主要为第1跖趾关节或手臂、手指关节处肿胀、发红发热、并伴有剧烈疼痛,常在夜间发作。董师认为此阶段以痛为主,大多数患者舌质红、苔黄白腻,不属于虚象,应辨为实证,属于气滞型的“气伤”,故董师在治疗上重在治“气”,而由于肝主疏泄,调畅血液与津液的运行输布,故而急性期的治则为疏肝理气、行气活血,清热利湿,辅以补脾肾,以治标为主,兼以扶正,标本兼顾。
2.2 缓解期或间歇期:此时症状多为关节周围肿胀、麻木,关节活动逐渐恢复,基本无疼痛症状或疼痛表现不明显,严重者或关节变形,或形成痛风石。董师提出该阶段以肿为主,符合“形伤肿”表现,由于缓解期病情迁延难愈,痰湿热瘀日久损及内里肝脾肾,故此阶段的治疗原则以扶正固本为主,佐以祛邪,重点补益肝脾肾,辅以活血化瘀、祛湿涤痰。
3 遣方用药
董师认为,痛风的基本病机为本虚标实,肝脾肾俱虚,湿、热、痰、瘀伴随疾病发生发展的始末,以此为法的治则为固脾益肝肾,清热利湿化痰、行气活血祛瘀,在此基础上自拟除湿化瘀及止汤治疗痛风。主要药物组成:黄柏、苍术、知母、薏苡仁、牛膝、鹿衔草、马鞭草、栀子、青皮、车前草、绵萆薢、丹参、桃仁、甘草。此方中黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝为四妙散,四妙散载于清代张秉成所著的《成方便读》,是二妙散加上牛膝、薏苡仁所得[2],注重肝脾肾三脏,标本兼顾,邪正并进,与本文所述痛风的病机一致。黄柏、栀子清湿热,痛风发作,患者常因疼痛而烦燥不安,栀子泻心火而除烦。鹿衔草祛风除湿、补肝肾、活血调经,功同牛膝,虚实寒热皆适用。车前草、绵萆薢利湿去浊。青皮助苍术、薏苡仁健脾之效,燥痰行气通痹。马鞭草活血利水,同丹参、桃仁通行血脉,祛瘀止痛。知母清热润燥,制方中诸药渗利苦燥伤阴。甘草调和全方。
随证加减:关节肿痛甚者,加川芎、枳壳、海桐皮、藤梨根、土茯苓等;缓解期加女贞子、覆盆子、山药、金蝉花;合并肾脏病变者,加金蝉花、六月雪、积雪草。
4 病案列举
患者,男,49岁。2019年10月9日初诊。患者素来偏嗜肥甘辛辣之物,痛风病史2年,曾服用塞来昔布胶囊止痛,未规律服药治疗。一周前饮酒后出现左足第1跖趾关节剧烈疼痛,服药后无缓解。刻下:无法触地行走,大便质黏,腹稍胀满,胃纳尚可。舌红、苔黄腻,脉弦滑。实验室检查:血尿酸495μmol/L。西医诊断:痛风性关节炎;中医辨为湿热痰阻型痹证,属于气滞型“气伤”,以治气为主。方以除湿化瘀及止汤加减:黄柏、知母、马鞭草、栀子、姜半夏、枳壳、车前草、绵萆薢、海桐皮各10g,薏苡仁30g,麸炒苍术、牛膝、鹿衔草、青皮、丹参15g,甘草3g。7剂。每日1剂,水煎分服。嘱戒酒,忌食海鲜、动物内脏等高嘌呤食物。
2019年10月16日二诊:关节疼痛减轻,仍感僵硬,大便正常,基本无腹胀。舌红、苔黄白腻,脉弦滑。在前方基础上加藤梨根15g。7剂。每日1剂,水煎分服。
2019年10月23日三诊:关节疼痛僵硬明显缓解,查血尿酸450μmol/L,排便顺畅,无特殊不适。舌红、苔白,腻苔褪去,脉平。嘱其继续清淡饮食及忌口,之后门诊随访,关节疼痛未复发。
按语:患者平素饮食不节制,为湿热痰邪痹阻气机,气行不畅,不通则痛;湿热下注,大便黏滞,困阻中焦,则腹胀。故方以黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝合为四妙清热祛湿,青皮、枳壳理气消胀,姜半夏燥湿化痰,知母、栀子清热,车前草、绵萆薢利湿去浊,丹参、马鞭草、鹿衔草活血祛瘀,海桐皮通络止痛,甘草调和全方。二诊患者关节僵硬,加藤梨根通利关节。