传染性单核细胞增多症误诊为小儿急性胆囊炎1例报告

伏 容，池永学

(延边大学附属医院儿科,吉林 延吉 133000)

1 病历摘要

患儿，女，12岁，以“发热伴右上腹痛7 d”来诊入院。患儿于前7 d无明显诱因出现发热，体温最高为38.9℃，家属给予口服退热药后热可退至正常，每天约反复1～2次。同时伴右上腹痛，热退后疼痛可较前缓解，入院时疼痛逐渐加重，平卧费力，并伴恶心及剧烈呕吐，不能进食。病后于外院行血常规检查示白细胞(WBC)、淋巴细胞明显升高，肝功能示转氨酶显著升高，肺炎支原体抗体示阳性，经静脉滴注“头孢克肟”、口服“阿奇霉素”抗感染治疗3 d后，体温趋于稳定，但腹痛仍较为显著并逐渐加重。查体：急性病容，神志清，精神差，呈乏力状。全身皮肤及巩膜未见黄染，无皮疹和出血点，颈部及其他部位浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖少许白色假膜。双肺呼吸音清，未闻及啰音。肝脏肋下可触及3 cm，压痛(+)，并伴有墨菲氏征，腹部其余部位未触及肌紧张，脾脏肋下2 cm，质韧。实验室检查：入院前血常规：WBC 13.14×109/L，红细胞(RBC)3.98×1012/L，血小板(PLT)117×109/L，中性粒细胞比例(NEUT%)17.40%，淋巴细胞比值(LY%)78.40%，单核细胞比例(MONO%)2.70%；肝功能：谷草转氨酶(AST)489 U/L，谷丙转氨酶(ALT)636 U/L，总胆红素(TBIL)10.1 μmol/L，直接胆红素(DBIL)5.0 μmol/L。拟“发热待查”收入院治疗。入科初步诊断：急性胆囊炎，予复方甘草酸苷护肝、头孢他啶抗感染、补液对症治疗。入院后患儿恶心及呕吐仍重，腹痛仍未见明显缓解，入院当天行肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚，脾大，肝胰未见占位性病变；复查血常规：WBC 3.57×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 118×109/L，NEUT% 9.80%，LY% 71.60%，MONO% 16.40%，淋巴细胞计数 9.72×1012/L，异型淋巴细胞百分比：16%；C-反应蛋白(CRP)：3 mg/L；肝功能：AST 352 U/L，ALT 439 U/L，TBIL 5.6 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；乙肝二对半均阴性，丙型肝炎病毒IgG抗体(-)，甲型肝炎病毒IgM抗体(-)；胸片：双肺纹理增强；肺炎支原体IgM(+)，滴度>1∶100；血淀粉酶45 U/L，尿淀粉酶145 U/L。入院第2天时，将头孢他啶更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗，静脉滴注药物过程中，患儿全身皮肤多处可见红色皮疹，伴痒，并伴咽部瘙痒，结合既往曾出现青霉素类药物过敏史，暂初步考虑皮疹为药物过敏所致，及时停药观察未予特殊脱敏处理，第2天患儿皮疹消退，继续予头孢他啶抗感染。患儿呕吐明显，故禁食处理，同时给予补液支持。入院第3天再次出现发热，体温在38℃～39℃范围内波动，多为夜间发热，口服布洛芬体温可降至正常，入院第6天，体温逐渐稳定。患儿入院第4天呕吐及腹痛明显减轻，可进流食，可平卧，精神状态明显好转。根据以上临床症状、体征和相关实验室检查，同时参考诸福棠实用儿科学临床诊断病例标准，此病例诊断为：传染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleo-sis，IM)。继续予对症支持治疗，但并未进行系统性的抗病毒治疗。入院第5天复查血常规：WBC 13.02×109/L，NEUT% 13.40%，LY% 81.70%，MONO% 4.00%，淋巴细胞计数 10.64×1012/L，异型淋巴细胞百分比 11%；肝功能：AST 251 U/L，ALT 300 U/L，TBIL 12.6 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L。入院第7天，家属要求自动出院，嘱继续口服复方甘草酸苷片，定期复查血常规、末梢血象、肝功、肝胆胰脾腹部彩超，避免剧烈运动。患儿出院1周后，于门诊复查肝功值较前比较进一步下降，发热、呕吐、腹痛等临床症状已完全消失，并完善EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)抗体检查示抗CA-IgM抗体弱阳性，进一步证实诊断。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

2 讨论

IM是一种急性传染病，由EBV引起，为原发性感染，累及单核-巨噬细胞系统使其发生急性增殖，主要传播途径为唾液飞沫传播，部分也可经血液、性传播[1]。临床表现变化多端，大多在众多并发症临床表现出现时，才会对此疾病有所警惕。在6岁以下婴幼儿中EBV原发感染多为隐性，临床表现大多不典型且不具备特异性，主要表现为急性上呼吸道感染或无症状性感染，在学龄期、青春期等年长儿中EBV原发感染后表现为IM的比例约为50%左右。IM以其临床症状体征表现复杂化、多样化，以及近年来不典型病例的增多，众多年轻医师初次诊治该疾病时，由于对此病的认识及相关全身系统并发症的忽视，极易造成误诊及漏诊，相关学者研究调查报告指出此疾病误诊率高达30%以上[2]。小儿急性胆囊炎在临床少见，并且临床表现不典型，对于此疾病的研究尚不足，因此具有相关交叉性临床表现的疾病很容易漏诊及误诊[3]。在急性发作期，IM与小儿急性胆囊炎在临床表现上有着许多相似之处，如发热、腹痛、恶心、呕吐等症状，但IM发生黄疸的几率不明，由于目前所查阅资料数量欠缺，尚未明确发生概率的可能性。急性胆囊炎部分患儿可出现黄疸表现，查体见墨菲氏征阳性，感染较重者甚至会出现Charcot三联征、Reynolds五联征等并发症[3]。因此当患儿首发表现为胃肠道症状时，二者的诊断极易混淆，需进一步完善相关检查结果，并动态的评估患儿临床表现及病情变化，明确诊断及治疗方案。

根据我国IM的发病特点与儿童的年龄分布、血清学实验表现等，将以下标准作为IM的诊断依据[1]：(1)临床症状表现为发热、咽峡炎、眼睑水肿、肝脏肿大、脾脏肿大、颈部淋巴结肿大；(2)实验室检查：①外周血中异型淋巴细胞所占比例在10%以上；②抗EBV衣壳抗原-IgM(CA-IgM)、抗EBV衣壳抗原-IgG(CA-IgG)抗体阳性，同时伴抗EBV核抗原-IgG(NA-IgG)阴性；③双份血清的抗EBV衣壳抗原-IgG(CA-IgG)抗体滴度升高达4倍以上；④抗EBV衣壳抗原-IgM(CA-IgM)阴性，但抗EBV衣壳抗原-IgG(CA-IgG)抗体阳性，并亲和力较低。其中临床诊断病例应符合临床症状中任意三种表现及实验室检查的第①点；实验室确诊病例除临床症状与临床诊断病例符合要求相同外，需满足实验室检查②～④中任何一个条件即可诊断。该病例中的患儿临床诊断病例的诊断依据均符合，故IM的诊断可明确。在众多临床表现中，眼睑水肿多见于3岁以下婴幼儿，相关报道指出此临床表现除与IM典型三联征外，可作为婴幼儿IM的主要体征之一[4]。该患儿为青春期儿童，发病后未见明显眼睑水肿表现。根据相关报道，皮疹多见于0～3岁幼儿当中，大多为全身泛发性红斑样改变，并多为一过性，呈多形性变化[5]。该患儿发病第8天时，更换抗生素治疗过程中，全身出现皮疹，当时考虑药物过敏可能性极大，但并未结合IM相关临床表现考虑此问题，虽皮疹在年幼儿发病率较其他年龄段高[3]，但发生此表现时，系统性回顾可能与IM也有相关联系。根据相关资料，肝脾肿大、肝功能异常、咽峡炎、颈部淋巴结肿大在年长儿中发病率较其他年龄分段高。该患儿以发热伴右上腹痛为主要临床表现，入院后查体明确有咽峡炎表现及肝脾淋巴结肿大，并辅以相关辅助检查，进一步证实临床诊断。肝胆查体时，根据患儿自诉及表现，墨菲氏征阳性可明确，结合患儿有剧烈呕吐及腹痛表现，因此初步诊断考虑为待查小儿急性胆囊炎，虽查体有阳性体征初步支持急性胆囊炎诊断，但腹部B超示胆囊大小正常，未见胆囊壁水肿，未见结石影及肝内外胆管狭窄及扩张[6]，考虑患儿年龄小，且疼痛位置不固定，自觉及表述有偏差易导致诊断不明确。该患儿除IM相关检查支持阳性表现外，肺炎支原体IgM、IgG抗体表达均为阳性，IM以并发症相关表现为首发症状的患儿较为多见，查阅相关资料时发现，IM合并肺炎支原体(MP)感染的患儿并不占少数。MP感染伴发肺内及肺外表现，累及全身多脏器变化[7]，除咳嗽外，相关肺外并发症表现与IM有众多重叠之处，依靠胸片检查结果示肺野内斑点状、斑片状、云雾状游走影等表现，可进一步明确存在MP感染可能性。由于二者有众多相似临床表现，且临床工作中较为少见，合并感染时很容易被忽视。临床上现多采用检测血清MP-IgM、PCR法测定MP-DNA确定是否存在MP感染，且PCR法特异性及灵敏度更高。该患儿虽血清学检查显示存在MP感染，但无咳嗽等临床表现，胸片结果不支持MP感染特点，结合MP-IgG抗体阳性，进一步追问家属患儿病史，可考虑既往存在MP感染史。此次无肺炎表现，考虑病程尚短或较轻可能性大。由于技术限制未实行PCR法测定MP-DNA，此次是否真正存在MP感染仍不好定论。因此，在今后的临床工作中，发现IM感染的同时存在MP感染阳性时，应高度警惕，同时尽早完善相关辅助检查，预行经验性治疗，制定合理的治疗方案，减轻原发病症状及预防并发症的发生。

IM临床上以对症、支持治疗为主，该疾病有一定的自限性，抗病毒治疗的疗效及必要性各方观点不一，及时终止并发症的恶化及进展是治疗中的关键。该病例未进行系统性、规范性的抗病毒治疗，仅进行护肝、禁食、止吐、止痛、静脉补液等对症支持治疗，患儿临床表现1周后基本完全消失，肝功、异性淋巴细胞值等较前进一步下降，对症支持治疗仍占重要的地位。通过此病例的分析，警惕年轻医师在临床工作时，对于IM等此类临床症状交互重叠的众多疾病，由于就诊对象年龄小，在表述症状及询问感受时有较大误差，仅通过问诊、视诊等很容易漏诊，因此应仔细查体，加深对此种疾病的认识，注意相关疾病鉴别诊断，避免出现漏诊及误诊的发生。