婴儿肾、输尿管结石碎石术麻醉1例

赵 兵 李景娅 王 浩 和 晶 许 丹 陆军军医大学士官学校附属医院麻醉科,河北省石家庄市 050041

1 病例资料

患儿男，2019年10月26日出生。患儿家长发现肉眼血尿5d，伴食欲减退及尿量减少，于2020年6月19日入院(7个月23d)。入院后查CT示：(1)右输尿管上段结石，(2)左输尿管多发结石，(3)右肾结石，(4)双肾积水。入院查体：体温37.7℃，脉搏126次/min，呼吸20次/min，体重6kg，身高73cm。一般情况较好，心肺检查未发现异常。辅助检查血凝正常，电解质钙1.36mmol/L，血常规白细胞计数15.19×109/L，淋巴细胞67.94%，余未见明显异常。患儿明确诊断后，为解除梗阻，于当日入手术室实施经尿道输尿管镜双侧输尿管结石碎石取石术+经尿道输尿管镜双侧输尿管支架置入术。麻醉前给药阿托品0.12mg，麻醉诱导5%的七氟醚和100%氧气半紧闭吸入，新鲜气体流量设定为6L/min，6μg(1μg/kg)瑞芬太尼用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml，经鼻腔滴入，5%七氟醚诱导3min后置入1.5#喉罩，麻醉维持停七氟醚吸入，给予丙泊酚[4mg/(kg·h)]泵注，舒芬太尼0.2μg/kg分次静注，术中吸氧并保留自主呼吸。手术持续40min，术毕前5min停麻醉药，术毕后5min患儿清醒，拔除喉罩，麻醉恢复顺利。该患儿于2020年7月2日(8个月5d)入手术室行右肾结石体外冲击波碎石术。一般情况较好，体重6.5kg，术前准备情况同前，4.0#气管导管置入行全身麻醉。麻醉诱导静注舒芬太尼2μg、异丙酚20mg、顺式阿曲库铵2mg行气管插管。异丙酚5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注加1%七氟醚吸入维持麻醉。冲击波碎石术持续30min，停七氟醚吸入和静脉全麻药泵注后15min患儿清醒，拔除导管，麻醉恢复满意。

该患儿于2020年8月7日(9个月11d)入手术室行经尿道输尿管镜双输尿管检查+拔出双侧输尿管支架。一般情况同前，体重7kg，术前准备情况同前，4.0#气管导管置入行全身麻醉。患儿诱导前给予地塞米松5mg静注，麻醉诱导、维持用药及剂量同7月2日全身麻醉。手术时间10min，麻醉恢复过程中患儿自主呼吸恢复、吞咽反射出现后，突然出现呼吸困难，SpO2急剧下降至70%～80%，麻醉机辅助呼吸阻力较大，吸痰管导管置入障碍，紧急拔出导管，面罩纯氧加压给氧后症状缓解，待患儿完全清醒后安返病房。该患儿于2020年8月14日(9个月18d)入手术室行右输尿管上段结石、右肾结石体外冲击波碎石术。体重7.5kg，4.0#气管导管置入行全身麻醉，麻醉诱导、维持方法及剂量同7月2日全身麻醉，麻醉恢复满意。

该患儿于2020年9月2日(10个月5d)入手术室行经尿道输尿管镜右输尿管检查+经尿道输尿管镜右输尿管支架置入术。体重8.5kg，4.0#气管导管置入行全身麻醉，麻醉诱导、维持方法及剂量同7月2日全身麻醉，麻醉恢复顺利。患儿5d后痊愈出院。

2 讨论

婴儿行肾、输尿管结石碎石取石术，短期(3个月内)连续实施5次全身麻醉。现就其麻醉选择及麻醉中的管理分析如下：(1)婴儿首次全麻中采用喉罩麻醉，保留自主呼吸，小剂量静脉全麻药维持，麻醉苏醒迅速。喉罩属声门上通气装置，有效结合了气管插管、面罩双重优点，相对气管插管其对咽喉部的刺激明显减轻，减少了应激反应。喉罩麻醉可缩短康复进程，保障临床安全。(2)喉罩麻醉诱导中，在不使用肌松药时置入喉罩，采用高浓度七氟醚肺活量法吸入诱导技术，并辅以瑞芬太尼鼻内给药技术(1μg/kg鼻内瑞芬太尼滴注)提供了理想的喉罩置入条件，诱导时患儿无呛咳、吞咽及剧烈肢体运动，效果满意。这与张良振等[1]观察在5%七氟醚麻醉诱导下，1μg/kg鼻内瑞芬太尼滴注可作为成功置入喉罩的最佳剂量相一致。(3)婴儿第2、3、4、5次全麻中采用气管插管全身麻醉，麻醉恢复较满意。但在第3次全麻中，发生了呼吸系统意外，为导管内径小，分泌物、黏痰形成的痰痂牢固地粘在导管尖端形成活瓣，造成气道不完全性梗阻所致，迅速拔管并面罩加压给氧是抢救成功的关键。由于婴幼儿呼吸道黏膜下组织脆弱，麻醉诱导、维持及恢复期易受插管和导管的损伤[2]，一旦发生可导致水肿或者呼吸道不畅，也应注重加强防范。