刘红权教授干姜黄芩黄连人参汤临证经验*

陆语迪 龚 杰 刘红权

干姜黄芩黄连人参汤，出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。后世医家多有论著，清代黄元御所著《伤寒悬解》云：“本自内寒下利，医复吐下之，中气愈败，寒邪阻隔，胃气更逆，脾气更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虚寒，而上焦有热。宜干姜黄连黄芩人参汤，干姜、人参，温补中脘之虚寒，黄连、黄芩，清泻上焦之虚热也”。《伤寒本旨》：“食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、芩、连寒热并用，通其阴阳，辛苦开泄以降浊；人参补正而升清，则中宫和而吐利可”。本方中黄连、黄芩功能清上焦热，干姜功能温中散寒、健运脾阳，人参功能补气升清，全方共奏清上温下、健脾补虚之功。临证应用以胃热脾寒夹虚为关键点[1]，随症加减化裁。

刘红权系南京中医药大学教授，江苏省中医药研究院主任中医师，博士生导师，第四批全国优秀中医临床人才，从事神经内科临床多年，对中医脑病的诊治有丰富的临床经验。对《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作均有较深刻的见解。尊崇古法的同时，勇于创新，立足于临床，常在精准辨证的基础上，古方新用，灵活化裁，遣方用药简洁精炼。刘教授抓住胃热脾寒夹虚的要素，巧用干姜黄芩黄连人参汤治疗眩晕病[2]、不寐、痿病、痹病等中医脑病及神经内科相关的中医杂病，效如桴鼓，拓展了干姜黄芩黄连人参汤使用范围，遣方用药独树一帜。笔者有幸能跟师临证抄方，受益匪浅。在此就部分应用干姜黄芩黄连人参汤的典型医案，做如下整理。

1 干姜黄芩黄连人参汤验案

1.1 不寐刘某，男，56岁。睡眠障碍3年余。刻诊：入睡困难，夜间多梦，胸中烦闷，下肢畏冷，口干口苦，纳食尚佳，食后腹胀，多食则易腹泻，舌质红，苔薄白腻，脉弦数。证属胃热脾寒，虚热内扰，治拟温脾散寒、清热安神、交通心肾。方用：黄连3 g，炒黄芩10 g，党参10 g，干姜3 g，炙甘草3 g，怀牛膝 10 g，肉桂 3 g，炙远志6 g，夜交藤10 g。共7剂，每日1剂，早晚分服。服药毕患者入睡困难好转，仍多梦，食后腹胀及多食后腹泻改善。复诊，去怀牛膝，加佛手 10 g，龙齿30 g，珍珠母30 g。续服7剂。药后夜间多梦改善，患者不复烦闷，自觉心情舒畅，原方继服巩固。

按：刘教授认为造成失眠的主要原因为各种因素引起阳不入阴，常见心肝火旺、肝肾阴虚、痰热内扰等病机，从清热、养阴、化痰之法治之，往往有不错的疗效，但有少数患者证属寒热错杂，沿用上述治法，往往患者症状改善不明显，或停药后容易复发，法当寒热同调，方能取效。该案患者为胃热脾寒证，脾胃调理人体气机升降出入，功能失调，致气机紊乱，阴阳不能顺接，下元虚冷，虚火上扰。入睡困难乃因阳不入阴，夜间多梦乃虚热扰动心神。处方在干姜黄连黄芩人参汤基础上加用肉桂引火归元，与黄连相配交通心肾，配伍怀牛膝引火下行，再辅以炙远志、夜交藤养心安神。全方一能清上温下，二能健运脾胃，三能使阴阳相交、水火相济。复诊患者入睡困难缓解，仍有多梦、胸中烦闷，予龙齿、珍珠母重镇安神。胸中烦闷，是因肝脾气滞结于胸中，加佛手能舒肝理气和胃，是为妙药。寒热同调，虚实兼顾，药味虽少，但辨证精准，用药得当，故治之显效。

1.2 痿证(急性脊髓炎)周某，男，39岁。四肢无力伴胸闷3 d。患者2017年6月27日劳累后出现四肢无力，初起尚能独立行走，后症状明显加重，持物、行走不能。6月30日，来门诊就诊，收住入院诊治。发病前有破伤风疫苗注射史。住院后诊断“急性脊髓炎”予激素冲击及免疫球蛋白治疗5 d后，肢体无力稍缓解，能在搀扶下站立，但仍持物不能、行走困难，且感心慌不适，头面烘热汗出，胸中烦热，四肢麻木，下肢冷，腰背部酸软无力，解小便费力，大便溏，夜寐不安。面色萎黄，舌质淡红，舌体胖大，苔白微腻，脉细弱。证属上热下寒、脾虚湿盛，治以健脾化湿、清上温下、引热下行。方用：炒黄芩10 g，黄连3 g，人参 10 g，干姜3 g，怀山药10 g，炒薏苡仁 10 g，生山楂 10 g，茯苓10 g，怀牛膝10 g，炒白术 10 g，代赭石 30 g。共7剂，每日1剂，早晚分服。药毕，患者四肢乏力、麻木较前明显缓解，能够独立行走，腰背酸软明显改善，心慌不适，头面洪热汗出，下肢冷等症悉除，二便自如。原方续服7剂后，自觉肢体无力明显好转，能够完成所有日常活动，予以出院。1个月后随访患者诉肢体力量完全恢复正常，无其他不适。

按：急性脊髓炎患者通常以四肢无力为主诉就诊，一般归属于中医学“痿证”的范畴。西医以免疫球蛋白及激素冲击治疗为主要治疗手段[3]。相比于中西医结合治疗，单纯使用西药治疗，往往短期内症状缓解不明显，恢复速度慢[4]。此患者胸中烦闷，头面烘热，下肢冷，腹泻，为典型的上热下寒、寒热格拒之证，且结合舌苔脉象，兼具脾虚湿盛之证。以此为切入点以干姜黄芩黄连人参汤为底方，加用怀山药、薏苡仁、茯苓、白术以健脾化湿，生山楂健脾消食。配伍代赭石能引气、血、火下行，牛膝引火下行，使上焦之火得降，以温下元。该方功能清上温下、健脾化湿、引热下行。其治疗的特点是能以自身之火温自身之寒，并从健运脾胃为切入点，调畅人体气机，安和五脏，仅14 d诸证悉除，疗效甚佳。

1.3 痹证谈某，女，70岁。双下肢麻木1周。刻诊：双侧脚踝以下麻木，平素感昏沉不适，易疲劳，手足冷，口干苦，饮食尚可，常便秘与腹泻交替出现，小便正常，夜间欠安，时常早醒，醒后难以复睡。舌质黯，苔薄白，脉细，右寸关脉滑，重按无力，尺脉弱，左脉细弱，舌下脉络瘀阻。证属上热下寒、气虚血瘀，治以清上温下，益气活血。方选：干姜 3 g，黄连 3 g，炒黄芩 10 g，党参 10 g，炙黄芪 20 g，赤芍 6 g，桂枝 6 g，升麻 10 g，怀牛膝 10 g，炙甘草 3 g。共14剂，每日1剂，冲服，早晚分服。药后患者感下肢麻木范围及程度均有减轻，仅脚趾及脚背麻木，昏沉、疲劳感及下肢冷减轻，口干、口苦明显缓解，大便质地正常，1～2日一解，睡眠仍欠佳。原方加酸枣仁 10 g，续服14剂，以巩固疗效，再诊时仅稍感脚趾麻木，自觉精神状态明显改善，夜寐安和。

按：本案患者以双下肢麻木为主要症状，属于“痹证”范畴，结合舌苔脉象乃因气血失和得之，与《金匮要略》描述的“血痹”类似。患者有口干、口苦胃热之象，亦有神疲乏力、下肢冷等虚寒之象。脉诊见右寸关脉滑，重按无力，尺脉弱，左脉细弱。实为脾虚、虚火上炎。舌诊提示瘀血内结。综合分析此病因脾胃寒热失调，气机升降失司，不能推动血液形成瘀血，阻滞经脉，且因脾胃失运精气濡养布散障碍，使下肢经脉失养而发。方用干姜黄芩黄连人参汤与黄芪桂枝五物汤合方加减。清上温下的同时，起到益气活血通络的功效。配伍升麻、牛膝二药，一升一降，使气机得以流转，气血通畅，精气得以正常布散，故而取效，不仅麻木明显缓解，患者整体状态亦改善。

1.4 眩晕病赵某，男，52岁，反复头晕半年余，再发1周余。刻诊：头晕目眩，恶心欲吐，心慌不适，头重脚轻，行走欠稳，时有两侧太阳穴处胀痛，口苦口干，纳食可，大便稀溏，小便正常，睡眠易醒。舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄，右脉濡，左脉细。证属于上盛下虚，水饮内停，治法以清上温下、利水除饮。方选：黄连3 g，炒黄芩 10 g，干姜3 g，党参 10 g，天麻 6 g，泽泻10 g，白术10 g，炙甘草3 g。共7剂，每日1剂，早晚分服。药后患者头晕明显好转，未再出现恶心欲吐、心慌不适，大便质地亦恢复正常。复诊，去泽泻、白术，加葛根10 g，怀牛膝10 g，怀山药10 g。服药14剂，诸症状皆改善，患者自觉精力也较前旺盛。

按:眩晕病于门诊患者中极为常见，部分患者眩晕反复发作，多处就诊而效果不佳。眩晕的病机多认为与痰瘀阻窍、气血亏虚、肝风上扰、阴虚阳亢相关[5]。治疗上一般治以平肝潜阳、化痰散瘀、补益气血，往往取效。但部分患者证属寒热错杂、虚实夹杂，单法治之往往效果不佳，或易复发，此类当寒热同调，注重健运脾胃以古本。本案患者为典型寒热、虚实错杂类眩晕，兼具口干口苦、苔薄黄胃热之象及大便稀溏、舌有齿痕脾虚之象。且有两侧太阳穴胀痛，头晕发作时头重脚轻，行走不稳，此乃上盛下虚。以干姜黄芩黄连人参汤为基本方以清上温下、健运脾胃。结合患者舌苔脉象，提示有水湿内停，《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。其描述症状亦与本案患者相符合，故与泽泻汤合方利水除饮。全方使脾胃健、寒热平、停饮祛，治疗效果显著，可见用药之简练。复诊饮邪祛，不用泽泻、白术，加葛根、牛膝、怀山药，此三药一升、一降、一守，功能补益脾胃，升降气机，用药巧妙。

2 体会

刘教授临证用药，辨证精确，擅用经方加减，药味虽少，却有四两拨千斤之功效。干姜黄芩黄连人参汤乃“寒热同调、虚实兼顾”的良方，用途广泛、价格实惠，具有清上温下、健运脾胃的功效，在原方基础上加减或合方，能够治疗寒热错杂类诸多疾病。《四圣心源》云：“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病”。刘教授将人体精气流转视作运动的圆，脾胃失调，气机逆乱，火热炎上不得降，肾水下寒不得温，肝气郁久而成瘀，肺气失宣而壅塞，其外在表现为上热下寒，内在病机是人体气机流转、阴阳调节的失衡，其根本在脾胃，进而可引起诸多疾病。若单纯清热，则伤阳，单纯扶阳则动火伤阴，行气则易气散而伤正，单纯化瘀则因正气不足，瘀血复生。应用干姜黄芩黄连人参汤治疗此类疾病尤其体现中医的“整体观念”，不仅将人视为一个整体，亦将五脏视为一个整体。用药在调脾胃、平寒热的同时，注重气机宣降，常配伍升麻、牛膝，桔梗、杏仁等药对，一主升，一主降，轴运则轮转，五脏调和，疾病乃除。另外刘师强调患者的日常护理，嘱患者当动静结合，饮食平淡，日常生活顺应春生、夏长、秋收、冬藏的四时之气。凡情绪的剧烈波动也可导致气机逆乱，进而疾病复发，故刘师也注重患者的心理疏导。避免因外感邪气、情志内伤、饮食失调等因素导致病情反复。