魏江磊治疗痹证经验探析

★ 夏振威 魏江磊（.中国人民解放军海军军医大学第三附属医院 上海 0805；.上海中医药大学附属曙光医院 上海 00）

中医认为痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭机体，闭阻经络，阻碍气血运行，导致筋骨、关节、肌肉等疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大等症状的一类疾病；对应于现代医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。魏江磊教授是上海市名中医，师从国医大师任继学、颜德馨，擅于治疗临床疑难杂症，有多年治疗风湿顽痹患者的临床经验，且疗效确切，现对其经验探析如下。

1 病因病机

1.1 正气亏虚为本 《内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”痹证患者，必有正气不足，风、寒、湿等外邪才有入侵之机；感邪后正邪交争，正气充盛能驱邪外出，而正气不足，邪气留恋胶着于筋骨肌肉之间，痹阻经络，脉道涩滞故而引起疼痛等各种症状。正如《类证治裁·痹证》曰：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞、气血凝涩，久而成痹。”经脉痹阻、气血不通畅日久，则脏腑失荣；正气亏虚若明显，邪实入里，可成脏腑痹，因此正气亏虚是痹病发生及病情演变的根本因素。

1.2 诸邪致痹，“瘀”邪为要 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气入侵留恋于肢体筋脉、关节、肌肉等处，致经络闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机，因此可以说诸邪皆可致痹证，故有医家或从风、寒、湿，或从湿热，或从痰热等论治。王清任提出“痹证有瘀血”说，魏老师宗于此观点，认为痹病不管因何邪而起，从其影响气、血、津、液运行输布，闭阻经脉，致络脉瘀滞开始，瘀邪已是核心病理要素并贯穿始终［1］。这也与田雨、夏璇等诸多现代医家的认识不谋而合［2-5］。魏老师强调此瘀邪，不仅是脉络脏腑等组织中停滞的有形瘀血，更要注意血液运行迟缓，血流不畅的病理性的血瘀状态，二者互为因果，相互影响，要在疾病发生发展过程中动态认识，深入理解。

结合现代医学理论，所谓“血瘀”就是由于血瘀和血管的流变性质异常产生了“血行失度”或血液循环障碍并导致全身或局部血行低下或功能紊乱的疾病状态［6-7］。痹证发病后，经脉痹阻，痰瘀互结，血液处于“浓、黏、聚、凝”的高凝状态，可引起全身或局部的血液循环和微循环障碍，而产生疼痛、结节等一系列症状。因此治疗痹证时应特别重视瘀邪，当病情进展，迁延难愈，甚至内舍脏腑，变阵丛生时，则是瘀邪作祟。

1.3 “脉络瘀滞”为病机关键 魏老师认为传统医学对其病机的认识已经非常确切，痹病早期治疗效果尚可，一旦病程日久，为何会迁延不解？对其病情演变详细分析，可知在痹证将成而未成之时，依靠适当药物及自身的康复能力往往能驱除风、寒、湿、热等致病之邪，血脉通畅，则病情得以缓解；如致病之邪长期存在或治疗不当，出现痹证，络道阻滞，血滞为瘀，津停为痰，此时再单纯依靠祛风散寒或清热之药则往往难以奏效，而血脉不畅通，外邪亦难以祛除；痹证日久，痰瘀胶着不化，正气若不足，病邪可由经络累及脏腑；邪气不散，又会加重正气损耗，生机衰退，气血失常，最终表现为气血亏虚为本，而痰瘀胶结为标之象。

由魏老师对痹证的病程分析可见，痹证的演变离不开瘀血为患，祛邪更赖于血脉通畅。因此可认为“痹者闭也”即气血不通之意，病机中“脉络瘀滞”是关键病机，治疗上应注重活血通络。

2 临床治疗

2.1 扶正祛邪兼顾 根据病因可知正气亏虚是痹证发病的内在条件，而外邪是诱发因素。因此魏老师在治疗中强调扶正祛邪兼顾，行标本兼顾之法。针对本虚，痹证初发，腠理疏松，卫表不固者，处方中常加桂枝、白芍调和营卫或加黄芪以益气实表、防风祛风散邪；病程稍长，气虚痰瘀已成者，加苍术、白术燥湿健脾，川芎、丹参活血化瘀；病程较长，肝肾亏虚者，或加附子、肉桂温补肾阳，或加地黄、鹿茸填补肾阴，或加杜仲、巴戟天补肝肾祛风湿。针对标实，重在祛除风、寒、湿、热等外邪，其痛游走不定，谓之行痹，治当祛风，一般选用羌活、独活，重者加用蕲蛇；其痛冰冷刺骨，谓之痛痹，重在散寒，轻者选桂枝、细辛，重者改为川乌、草乌；其痛重着固定，谓之着痹，胜湿为上，常规用茯苓、薏苡仁，不效重用半夏、苍术；其痛灼热，谓之热痹，当需清热，一般可加知母、芍药，重者改生石膏、络石藤等。

2.2 活血通络为主 基于外邪侵袭机体，导致气血闭阻，而成痹证的认识，血瘀是痹证起病后发生发展的重要病因，“脉络瘀滞”是关键病机，魏老师认为活血通络应是治疗核心点。在多年治疗疑难杂症，运用活血通络法实践中，魏老师追根溯源，钻研古训，对活血之法有深刻领悟，认为完整、科学、有效的“活血”应涵盖理气、化瘀、通络三要素［8］。

理气者，盖气血相生相用，血赖气之推动、固摄、生化，正如《本草纲目》曰：“气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝”，《血证论》曰：“人身之生，总之以气统血”。因此，活血当先理气，气机通畅才能为活血通络法提供先机，魏老师认为理气不是指单纯意义上使用理气行气之药，一切消除影响气机通畅的原发及继发因素都可以归为理气，如寒凝气滞而温煦推动、热灼气散而清热收敛、痰瘀涩气而破血逐痰、气虚血瘀而补气行气等治法都应该属于理气范畴。因此，治疗痹证，尤其病程较长者，魏老师反复强调不应只重局部病邪，应着眼整体状态，化瘀即重在消除瘀邪，主要是改善血瘀状态，即血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚的状态。针对瘀血成因，魏老师认为活血化瘀，一者要调畅气机，正如上所述，气机失调必然影响到血液运行，因此应用补气行气、调整寒热等措施调畅气机是化瘀的重要条件；二者适当加用活血药物，改善血液运行，防止血瘀影响气机运行及血瘀状态加重停滞脉络脏腑而成瘀血。通络即祛除瘀血，保证血液通道的畅通无阻。正如《医论十三篇》曰：“譬如江河之水，浩浩荡荡，岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏。”血瘀重，停滞脉络或离经之血、污秽之血积存体内而为瘀血，只有通过破血散血才能消除瘀血，保障脉络通畅。

3 临床用药特色

魏老师治疗的各种痹证中以久病、顽症居多。《临证指南医案》指出：“久病入络”“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”“治则须以搜剔动药”。对于病久难愈患者，魏老师特别推崇虫类活血药物，认为其属血肉之品，功擅通络，运用得当，能有效改善络脉而止痛。另外对于顽症，常规药物效果不理想时，非大毒之药不能起沉疴。

3.1 虫类活血药

3.1.1 全蝎、蜈蚣全蝎、蜈蚣二者均有息风镇痉，攻毒散结，通络止痛的功效。《玉楸药解》记载全蝎：“穿筋透节，逐湿除风。”《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣走窜之力最速，内向脏腑，外向经络，凡气血凝聚之处，皆解开之。”在血脉瘀阻，脉道闭塞，疼痛明显时，二者协同使用可显著增强通络散结之力，病情严重者改为粉剂以增强疗效。

3.1.2 蕲蛇蕲蛇祛风，通络，止痉。《雷公炮炙论》曰：“治风，引药至于有风疾处。”《本草纲目》记载：“其能透骨搜风，截惊定搐，为风痹、惊搐、癞癣、恶疮要药，取其内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也。”魏老师认为其不仅有很强的活血通络之力，而且祛风之效甚佳。治疗行痹症状时隐时发，走窜不定者，可直达病所，为活血药之先锋。

3.2 大毒药物

3.2.1 马钱子马钱子苦、寒、有大毒，具有散结消肿、通络止痛之功效。张锡纯对其倍加推崇，《医学衷中参西录》记载其：“开通经络，透达关节，远胜于他药也。”现代药理研究发现其具有抗炎、调节免疫及镇痛作用［9-11］。因其毒性较大，常提取有效成分应用于中成药，而鲜有医生临床使用，魏老师却常用其治疗诸多疑难杂症，如类风湿关节炎、偏头痛等，收效甚佳。对于痹证，魏老师认为其是止痛之王牌，对于病程较久，疼痛明显，常规用药效果不佳者，用之立竿见影，但为避免其毒副作用，应避免轻易使用且每日用量应严格控制在0.5 g以内，可胶囊包裹吞服，亦可合诸药煎服。

3.2.2 雷公藤雷公藤味苦、辛，性凉，大毒，《滇南本草》称其“入肝脾十二经，行十二经络”，具有“治筋骨疼痛，风寒湿痹，麻木不仁，瘫痪痿软，湿气流痰”等功效。现代药理研究雷公藤可通过多靶点、多途径调节免疫，广泛应用于免疫系统疾病，有“中草药激素”之称［12］。在临床中，魏老师治疗免疫指标明显异常的患者，常加用雷公藤多苷片（10 mg/片），每日4～6片。待症状明显缓解，免疫指标稳定后逐步减量至停药。

4 案例举隅

李某，男，53岁，已婚，自由职业者。2018年1月11日初诊。患者因“臀部及下肢疼痛5年余，加重伴活动受限1年余”就诊。患者年轻时曾于东北工作，当时因年轻气盛，寒冷天气冬泳，曾出现腰背部及关节疼痛，经治疗调养症状缓解。近5年患者右侧臀部及下肢出现钝痛，麻木不仁，且日益加重，最初考虑坐骨神经痛，经针灸、理疗后改善不明显，详细检查诊断为类风湿，先后采用针灸、西药、中药等多种方法治疗，仍时轻时重。近1年症状较前明显加重，上楼梯及下蹲受限，严重影响生活和工作，多处求诊无明显疗效。后由朋友介绍，来我院求诊。入院症见：臀部及下肢酸胀疼痛明显，屈膝及下蹲困难，疼痛部位可触及小结节，压之痛甚，无畏寒发热，无口干口渴，小便清长，大便每日1行，舌暗淡，苔薄白，脉沉细涩。查体：双侧髋关节周围、股四头肌等处有压痛，右侧明显；双下肢有少许结节，压之疼痛明显；无关节畸形，因疼痛活动有不同程度的受限。辅助检查：髋关节X线影像检查：可见髋关节间隙毛玻璃样改变。类风湿因子：阴性。中医诊断：痛痹（寒滞血瘀证）；西医诊断：风湿性关节炎。具体药物如下：制川乌6 g，制草乌6 g，细辛3 g，肉桂3 g，延胡索12 g，仙茅15 g，巴戟天30 g，徐长卿15 g后下，白芍15 g，丹参15 g，全蝎粉2 g，蜈蚣粉2 g，川芎10 g，甘草6 g。另加用生马钱子0.3 g，硏粉吞服，每日1次。7剂，上方加水煎3次。嘱1、2煎口服，第3煎用于足浴，期间注意保暖，避风寒，适当活动。二诊，服药后自觉腰骶部关节有温热感，关节疼痛酸胀减轻，疼痛仍较前明显，纳尚可，大便通。舌暗，苔薄白，脉涩。考虑阳气稍复，但瘀血仍较甚。故宗上方加蕲蛇3 g，加强活血通络止痛之效。再进7剂，用法同前，仍嘱生马钱子0.3 g，胶囊包裹吞服，每日1次。三诊：服药后关节疼痛稍减轻，活动已较前便利，但双膝以下有恶风之感，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦涩。继续服用上方，14剂。四诊：关节疼痛已明显减轻，但冷风吹袭时有刺痛感，余无不适。上方去白芍、徐长卿，加黄芪30 g、防风10 g，益气固表。注意保暖，继续足浴。后续治疗宗上法，2018年3月21日因头痛再次就诊，追问详情，述服药后上述诸证消失，唯双下肢结节压痛点偶有不适。舌淡，苔薄白，脉弦。建议加强锻炼，调摄得当。

按： 该患者年轻时寒邪侵袭发病，因正气尚足治疗调养后很快缓解。 但随着阳气虚衰，痹证再发，且病程日久，寒、湿、痰、瘀，阻滞经络，闭阻血脉则疼痛。本已虚、邪尚盛，因此在治疗时扶正祛邪兼顾，采用仙茅、巴戟天、肉桂温补肾阳，川草乌、细辛祛除寒湿之邪，而本病脉络瘀滞明显，旧血不去新血不生，使用全蝎、蜈蚣粉重在破血散血，芍药养血活血顾护阴液，川芎、延胡索调畅气机以助行血，疼痛明显，加用马钱子粉以缓解疼痛。 用药后阳气得复，症状改善。但瘀血仍较明显，加用蕲蛇以增强通络活血之效，后宗上法反复调理两月有余，后正气充盛，邪气得散，病告缓解。