殷燕云心肾合治理论治疗早发性卵巢功能不全经验探析

★ 朱珠 殷燕云（南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）指育龄期女性在40岁以前出现卵巢功能减退的临床综合征，以月经紊乱（如停经或月经稀发至少4个月）、伴有高促性腺激素和低雌激素为特征，间隔>4周，连续2次FSH>25 U/L，常伴有类似围绝经期综合征的症状及性器官的萎缩［1］。西医治疗以激素替代疗法和辅助生殖技术为主［2］。中医学并没有卵巢功能不全的记载，但根据其临床症状，多归属于“月经后期”“月经过少”“经水早断”“不孕”等范畴。治疗方面多以补肾为主，兼顾健脾、疏肝及活血［3］。

导师殷燕云系江苏省中医院生殖医学科主任，师从国医大师夏桂成，从事妇科临床工作20余年，擅长多种妇科疾病尤其是不孕症的诊治，对于POI的中医治疗更是有独到经验。现将其经验共飨同道。

1 病因病机

1.1 肾阴不足，心肾失交为本 夏老提出女性正常月经节律由心－肾－子宫轴调控，心肾相交，水火既济，精神合一，月经周期和生殖节律方可维持正常［4］。殷师基于以上观点，认为POI的病机根本在于心肾失交，其中以肾阴亏虚为主，肾水不足与心火亢盛相互影响，最终导致心－肾－子宫轴紊乱，渐致本病。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”心居上焦属火，主神明，主血脉，为五脏六腑之大主；肾居下焦属水，藏精，主生殖，为天癸之源。心气下通于肾，心肾相交，肾气化生有源，则经血以时下，卵子按时排出；肾阴亏虚，天癸乏源，肾水不足无法上济于心，心火亢盛于上不能下助肾阳以温肾水，心－肾－子宫轴调控失司，则经水无法按时满溢，故经闭不行。

1.2 肝郁脾虚，相互为病为标 《傅青主女科·年未老经水断》中指出：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎……而肾水之化，实有关于心肝脾。”POI 患者大多求子艰难，社会与家庭施加的压力较大，长期处于忧思郁结之中。忧思伤脾，郁怒伤肝，故常有肝郁脾虚之证［5］，日久延及肾，相互为病。肝藏血，主疏泄，肾藏精，主闭藏，二者精血互生，藏泄有序，对于月经按时来潮起到重要作用。脾主运化，为气血生化之源，月经的生成和充盈均有赖于脾胃化生的气血。故肝失疏泄，脾虚失运，均会影响女性月经节律，导致月经紊乱，甚至经闭不行。

2 治疗以滋肾宁心为主，兼顾肝脾

2.1 滋肾宁心，分期辨治 殷师认为POI的发生以肾阴虚为本，以心火亢为要，治疗上以补肾滋阴，宁心降火为纲，自拟滋肾宁心汤，处方：山萸肉10 g，炙龟板10 g先煎，钩藤10 g后下，莲子心5 g，枸杞子10g，茯神10 g，酸枣仁10 g，合欢皮9 g，菟丝子10 g，白芍10 g，怀牛膝10 g。方中山萸肉、炙龟板、枸杞子滋补肾阴，充养天癸；钩藤、莲子心清心降火；茯神、酸枣仁养心安神；合欢皮疏肝解郁；白芍柔肝养血；菟丝子滋补肾阳，阳中求阴；牛膝活血调经通脉。诸药配伍，清滋并用，心肾合治。临证之时，殷师亦注重结合月经周期阴长阳消的节律加减处方。月经后期血海空虚，阴长阳消，加入当归、熟地等滋阴养血填精；经间期为氤氲之时，由阴转阳，加入丹参、五灵脂等补肾活血之品，促进卵子排出；经前期血海充盈，阳长阴消，加入巴戟天、鹿角霜等温补肾阳，佐以滋阴，推动阴阳的转化。

2.2 疏肝解郁，健运脾胃 女子以肝为先天，情志拂逆，肝气郁结，血行不畅，则冲任不利，故疏泄肝气亦为治疗要点。理气之品易耗伤阴分，所以殷师疏肝解郁的同时，又注重顾护阴液，选用香附、柴胡、郁金调畅气机，白芍、当归滋阴柔肝。《景岳全书·妇人规·经不调》中提到: “调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”［6］，指出健运脾胃、充养气血亦为调经之要。健脾燥湿之品有碍于复阴，滋阴养血类又有碍于脾运，二者有时难以协调［7］，故殷师常在滋肾宁心方剂加入党参、炒白术、陈皮、砂仁等平和运脾之品，脾运得健，气血充盛，助后天以养先天。

2.3 重视睡眠，调畅情志 繁忙的工作使很多女性作息紊乱，睡眠过晚，而熬夜容易耗伤肾阴，导致癸水不足，气火上炎，心气不得下降［8］。故殷师在治疗时注重睡眠情况，强调睡眠宜早、宜沉、宜足，建议患者养成早睡早起的良好习惯，以适应昼夜变化，达到天人相应，符合阴阳消长变化的规律。此外， POI患者面临的压力较大，常因生育坎坷思虑过多，郁结于内，殷师在问诊过程中时常耐心开导，劝慰患者放宽心态，进行自我调节，给予疾病向愈的信心，缓解紧张焦虑情绪。

3 验案举隅

冯某，女，30岁，因“月经紊乱1年、闭经4月”于2018年11月23日就诊。现病史：患者13岁初潮，既往月经规律，6～7/27～29天，量中，色红，无腹痛。1年前因意外妊娠行人流术，术后出现月经紊乱，约20～80日1行，量中，色黯，伴腰酸。2018年5月于当地医院就诊，查性激素，FSH：38.4 IU/L，LH ：25.94 IU/L，E2：18.7 pmol/L。予中药调理症状稍有缓解。2018年7月复查性激素，FSH：32.7 IU/L，LH：20.4 IU/L，E2：19.6 pmol/L。LMP：2018年7月15日。生育史：0-0-1-0。刻下：闭经4月，自测尿妊娠试验阴性，带下量少，偶有烘热，汗出较多，烦躁易怒，纳可，夜寐欠安，多梦易醒，二便调。舌红、苔少，脉细弦。查尿TT（-）；妇科阴超：内膜4.3 mm，双侧未见明显卵泡。中医诊断：闭经（心肾不交证）。西医诊断：早发性卵巢功能不全（POI）。治以补肾滋阴，宁心降火，方选滋肾宁心汤加减。药用山萸肉10 g、炙龟板10 g先煎、钩藤10 g后下、莲子心5 g、枸杞子10 g、茯神10 g、酸枣仁10 g、合欢皮9 g、白芍10 g、怀牛膝10 g、太子参10 g、浮小麦30 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其放松心态，监测BBT。

2018年12月7日二诊：服药后患者烘热缓解，汗出较多，仍感心烦易怒，夜寐梦多，舌红、少苔，脉细数。辨证同前，原方加用炙远志6 g、香附9 g，21剂，早晚温服。继续监测BBT。

2019年1月6日三诊：汗出不显，自述带下增多，BBT呈不典型双相，原方去太子参、浮小麦，加丹参10 g、五灵脂10 g、紫石英10 g，7剂，早晚温服。

2019年1月17日四诊：2019年1月15日月经来潮，刻下经周第3天，经量中等，色红，夹有少量血块，无腹痛。 复查FSH ：27.9 IU/L，LH ：14.9 IU/L，E2： 20.1 pg/mL。

其后每诊随症加减，治疗3个月后，患者月经可按月来潮，量中、色红。复查性激素及B超均正常。继服上药巩固治疗。

按：本病案中患者七七未至而月经稀发，结合其高FSH水平、低雌激素水平及临床表现，POI诊断明确。患者人流术后，阴血亏虚，冲任受损，胞宫无血可下，故月经紊乱甚至闭经；阴血亏虚日久，肾脏阴精不足，无以上济于心，心肾失交，心火独亢，故见心烦、多梦；“汗为心之液”，阴虚心火偏旺，迫汗外泄，则烘热时作、汗出较多。殷师认为当滋阴为本，治心为重。初诊时以滋肾宁心汤补肾滋阴、清心安神；二诊烘热不显，仍有多汗、心烦、多梦，继续予交通心肾、安神敛汗之品，滋养心肾之阴以治本。三诊带下增多，佐以补肾助阳之品，滋阴助阳、阴阳并重。本案患者病机虚实夹杂，为心火亢肾阴虚型心肾失交，殷师治疗时把握病机，辨证准确，始终将滋阴补肾、宁心安神贯彻始终，最终肾阴得养，心神得安，心肾相通，阴阳和合，血脉通畅，月事以时下。

4 结语

随着社会压力的逐渐增大，POI的发病率呈增长趋势。西药的激素替代治疗能显著缓解症状，但有一定的致癌风险，并且停药后机体可再次出现低雌环境［9］。研究表明，中药具有多环节、多靶点的整体调节作用，能够提高卵巢对促性腺激素的反应性，促进卵泡与子宫发育，以恢复和改善卵巢功能［10］。中药不良反应小，临床上可长期服用，应当加以推广运用。