针灸治疗更年期失眠RCT国内文献质量评价

周卫星

南通市通州区二甲人民医院，江苏 南通226321

绝经前后诸证［1］亦称“经断前后诸证”，是指妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、心悸失眠、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软等症状。西医称为“绝经综合征”“更年期综合征”［2］。失眠是绝经前后诸证中出现频率比较高的症状，其发生率高达53%［3］。更年期失眠对女性的生活、工作等方面产生较大的影响。目前西医多采用激素代替疗法，使用镇静安眠药、神经营养剂等进行治疗。近年来，大量关于针灸治疗更年期失眠的临床随机对照试验较多，尤其是2010年以后发表的文献占总文献量的91%以上。为了解针灸治疗更年期失眠的临床研究现状，发现其存在的问题和缺陷，遂对近二十年来国内有关针灸治疗更年期失眠的RCT（随机对照试验（randomized controlled trial）文献进行质量评价。

1 资料与方法

1.1 文献来源计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据知识服务平台，以“更年期”或“围绝经期”或“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”或“绝经综合征”并且以“针灸”或“针刺”或“针”为主题词进行检索，检索日期为2000年1月到2019年1月。

1.2 纳入标准纳入：1）随机对照试验或者文献中提到“随机”“随机分配”等字样；2）实验组采用针灸或针灸与其他疗法联合的方法进行治疗；3）将受试者分入不同处理组；4）文献资料完整可靠。

1.3 排除标准1）非随机对照试验文献；2）以针灸或者针刺治疗为对照组或无对照组的文献；3）动物类实验及细胞和组织研究相关文献；4）重复发表文献；5）综述类、经验类、病案报道、文献研究、探讨等不属于临床试验类文献；6）非中文文献。

1.4 质量评价参考Consort声明［4］、Jadad量表［5］及他人研究报道［6-7］，制定“针灸治疗更年期失眠文献信息采集表”，对纳入文献的信息进行提取，主要包括：文献基本信息，试验条件准备，疾病诊断、纳入、排除标准，样本估算，样本量，组间均衡性比较，临床随机对照研究类型，随机分组的情况，分配隐藏，盲法的实施，实验组及对照组干预措施，治疗时长，疗效判定标准，疗效的统计学方法，不良反应，随访时间等。

1.5 数据分析方法由两名研究员按照上述纳入、排除标准对相关文献进行独立筛选，后将纳入的文献利用Epidata 3.1录入文献信息，如果出现分歧，通过讨论或由第三人裁决。第三人进行复审后，导出Excel表，对各条目进行分析。

2 结果

2.1 文献信息共检索文献3729篇，其中中国知网623篇，维普873篇，万方数据库2233篇，将检索到的文献导入EndNote X8进行文献管理，删除重复文献后，有关针灸治疗更年期失眠的文献有172篇，排除综述类、经验类、文献研究等不属于临床实验类的文献39篇，动物类文献5篇，对照组为针灸治疗的文献27篇，未设对照组的文献31篇，非随机对照试验文献3篇，重复发表文献5篇，最终纳入共62篇［8-69］。文献发表时间多集中于2015—2019年（38篇，61.3%）。发表形式以期刊论文为主，其中发表于核心期刊的文献有23篇。研究单位以省市级以上医院为主（52篇，83.9%）。研究中心多为单中心（58篇，93.5%）。

2.2 基线资料56篇（90.3%）文献对年龄、病程、体质量等基线资料进行了组间均衡性比较，其中有14篇（22.6%）文献对治疗前各组PSQI及Kupperman评分等进行了组间均衡性比较，6篇（9.6%）文献只对年龄、病程进行描述，未见组间均衡性比较的描述。

2.3 样本量纳入文献的样本量从45～240例不等，共纳入3072例患者。

2.4 诊断标准40篇（64.5%）文献有明确的诊断标准及来源。采用西医诊断标准的文献中关于“围绝经期综合征”的诊断有12篇（19.4%）文献参考2008年乐杰主编的《妇产科学》，1篇文献［18］参考2005年丰有吉主编的《妇产科学》。关于“失眠症”的诊断19篇（30.6%）文献参考第三版《中国精神障碍分类与诊断标准》，3篇（4.8%）文献［43-44，57］参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》）（2012），1篇（1.6%）文献［68］参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》）（2014），2篇（3.2%）文献［40，63］参考第五版《精神疾病诊断与统计手册》，1篇（1.6%）文献［54］参考《神经系统疾病症候学》（1979）。采用中医诊断、辨证分型标准的文献中有关“经断前后诸证”的诊断，7篇（11.3%）文献参考《中医妇科学》，2篇（3.2%）文献［8，37］参考《中医妇产科》，2篇（3.2%）文献［40，67］参考《中医妇科学》。有关“不寐”的诊断15篇（24.2%）文献参考《中医病证诊断疗效标准》，13篇（21.0%）文献参考《中药新药临床研究指导原则》，其中9篇（14.5%）文献参考1997年版，4篇（6.5%）文献参考1993年版。2篇（3.2%）文献［38，40］参考《中医内科学》，1篇（1.6%）文献［8］参考《中医内科常见病》。2篇（3.2%）文献［26，39］参考《22个专业95个病 种 中 医诊疗方案》。5篇（8.1%）文献［12，33，49，57，59］有诊断标准但未说明出处。

2.5 纳入、排除标准1篇（1.6%）文献［50］有自拟诊断标准；16篇（25.8%）文献无诊断标准；35篇（56.5%）文献有纳入、排除标准；1篇（1.6%）文献［52］有纳入标准，无排除标准；6篇（9.7%）文献有排除标准，无纳入标准；20篇（32.3%）文献无纳入、排除标准。

2.6 干预措施

2.6.1 实验组干预措施 所纳文献中采用单纯针刺治疗者有15篇（24.2%），其中11篇（17.7%）采用标准疗法（确定一组穴位治疗），4篇（6.5%）文献［14，21，4，63］使用半标准疗法（确定一组主穴，随证配穴）。使用电针、揿针、梅花针治疗者各1篇（1.6%），使用腹针、头针治疗者各2篇（3.2%），针、灸联合治疗者5篇（8.1%），针刺联合中药治疗者24篇（38.7%），针刺联合西药治疗者9篇（14.5%），联合中药及西药治疗者1篇（1.6%），联合电针、拔罐、放血、耳穴、推拿等一种或者多种措施治疗者6篇（9.7%）。

2.6.2 对照组干预措施62篇文献中60篇（96.8%）文献设立一个对照组，其中使用西药治疗作为对照组的文献有43篇（69.4%），使用中药治疗的文献有16篇（25.8%），采取常规宣教，不予治疗的文献有1篇［61］（1.6%）。2篇［16，67］（3.2%）文献设立两个对照组，两组分别使用中药、西药进行治疗。

2.6.3针灸操作的描述62篇文献中均有对选穴的描述，其中使用频率较高的穴位有：百会、四神聪、安眠等穴。31篇（50.0%）文献有关于针具规格的描述，52篇（83.9%）文献有关于留针时间的描述，27篇（43.5%）文献对针感或得气进行了描述，40篇（64.5%）文献对针灸操作手法进行了描述，18篇（29.0%）文献有关于针刺深度的描述。使用电针的文献均明确说明使用频率。

2.7 疗效评价标准62篇文献均记录了疗效评价标准，采用匹茨堡睡眠质量指数量表的文献有35篇（56.5%），采用改良kupperman评分的文献有10篇（16.1%），采用HAMA评分的文献有3篇（4.8%），采用HAMD评分的文献有3篇（4.8%），其中有2篇（3.2%）文献同时运用HAMA、HAMD评分，采用睡眠率作为评价指标的文献有2篇（3.2%），采用中医证候评分作为评价指标的文献有4篇（6.5%）。有38篇（61.3%）文献未提及疗效评价标准的来源，其余文献均提及疗效标准来源，其中11篇（43.5%）文献采用《中医病证诊断疗效标准》，13篇（21.0%）文献参考《中药新药临床研究指导原则》，1篇文献［19］同时参考《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》，1篇（1.6%）文献［57］参考《临床医药实践》，1篇（1.6%）文献［28］参考《22个专业95个病种中医诊疗方案》。

2.8 疗程、评价时间及随访时间62篇文献中，3篇（4.8%）文献未记录具体治疗时间，余59篇（95.2%）文献治疗时间从11天到3个月不等。疗效评价时间：11～118天不等。随访时间：仅6篇（9.7%）文献记录随访时间，其中2篇文献［21，37］随访时间为治疗3个月后，1篇文献［68］为治疗12周后，1篇文献［10］为治疗30天后，2篇文献未记录随访时间。

2.9 纳入文献的方法学质量评价

2.9.1 随机分组、分配隐藏62篇文献均提及随机分组，其中22篇（35.5%）文献使用随机数字表法，7篇（11.3%）文献按患者就诊顺序分组，1篇（1.6%）文献［41］按就诊日期单双号进行分组，1篇（1.6%）文献［23］按随机抽签法分组，1篇（1.6%）文献［58］按随机编号法分组，2篇（3.2%）文献［48，57］按随机抽样分组，24篇（38.7%）文献提及随机分组，但未具体记录随机化方法。5篇（8.1%）文献［36，38，45，51，61］提到分配隐藏，均使用密封的信封，余均未提及分配隐藏。

2.9.2 盲法及样本量估算62篇文献中仅有2篇（3.2%）文献提及单盲，余下均未提及盲法。3篇（4.8%）文献［34，38，45］估算了样本量，其中2篇（3.2%）文献有具体公式及计算方法，1篇（1.6%）文献仅提及计算结果。

2.9.3 样本脱落及不良反应 所纳文献中有10篇（16.1%）有样本脱落的记录，其中5篇（8.1%）文献未具体说明样本脱落的原因，5篇（8.1%）文献记录了样本脱落的原因。18篇（29.0%）文献提及不良反应，其中8篇（12.9%）文献具体记录了试验过程中出现的不良反应，7篇（11.3%）文献显示试验期间未见明显不良反应，3篇（4.8%）文献只提及不良反应，但未进行具体记录。

2.9.4 Jadad评分 按照Jadad量表评分标准，对纳入的62篇文献进行评价。11篇（17.7%）文献＞2分，51篇（82.3%）文献≤2分，其中因针灸治疗较难做到双盲，故试验设计中有涉及单盲者给1分。

3 讨论

虽然近年来关于针灸治疗更年期失眠的RCT试验类文献数量呈逐年增加的趋势，但质量参差不齐，主要存在以下问题：1）研究设计问题：在临床RCT研究中随机分组、盲法的应用、对照组设立三大原则是取得科学、真实结果的关键。2）随机对照分组方法：采用科学的随机化方法（包括随机分组、分配隐藏）可以减少偏倚，确保研究的可信度。本研究中具体描述随机方法的文献有36篇（58.1%），其中有8篇（12.9%）是按患者就诊顺序随机分组，这属于半随机分组，并非真正意义上的随机分组，会形成顺序误差，使试验结果的可信度下降。仅5篇（8.1%）提及分配隐藏，会使选择性偏倚风险较高。3）盲法选择：由于针灸治疗方法的特殊性，很难做到双盲，但可做到单盲（患者和评价者）。本研究中仅有2篇（3.2%）文献提及单盲，其余均未提及。由此可知，国内研究者实验时不注重盲法的运用。4）对照组的设立：临床试验中对照组设置常使用的方法有治疗药物对照、安慰剂对照、空白对照。而且对照组应该尽量避免使用非公认的治疗方法，如：穴位注射、宣教、推拿等。本研究中仅有1篇（1.6%）文献设有假针做对照。有15篇（24.2%）文献采用中药进行对照，1篇（1.6%）选择常规宣教，不予治疗的方法进行对照。5）诊断标准、疗效判断标准：本研究中文献的诊断标准来源不够统一，有部分文献有诊断标准没有标明其出处，还有文献没有诊断标准。且文献所参照的诊疗标准年份较早，如关于“失眠”的西医诊断标准多按1995版或2001版《中国精神疾病分类方案与诊断标准》。6）纳入、排除标准：有利于减少非研究因素的干扰，以保证研究质量，本研究中有20篇（32.3%）文献没有纳入、排除标准，降低了研究的质量和可重复性。7）疗效评价标准：在疗效评价标准选择方面，应首选国际公认标准，国家标准次之。本研究中的疗效评价标准多为自拟，其中有参考指南或教材拟定者，也有未说明出处者。由于疗效评价标准各异，使研究缺乏可比性，故很难客观评价针灸治疗更年期失眠的临床疗效。此外很多文献选择年份较早的指南来指导现在的研究，其结果的意义也有待商榷。

针灸治疗本研究中对针灸操作细节及治疗方法的描述不全面，31篇（50%）文献未对针具进行描述，10篇（16.1%）文献没有记录留针时间，仅18篇（29.0%）文献有关于针刺深度的描述。有9篇（14.5%）文献仅有选穴的描述，其余操作及治疗方法均未记录，降低了医学研究结果的可重复性。

大多数文献都忽略了不良反应、安全性评价、样本脱落情况、依从性、随访等内容。不良反应及安全性评价对任何一种治疗方法的推广都是至关重要的，本研究中仅18篇（29.0%）文献有不良反应的记录，44篇（71.0%）文献未提及不良反应，仅有9篇（14.5%）文献进行了安全性评价，可以看出研究者对此不够重视。样本脱落较多（超过20%）会使最终结果可能不具参考价值。本研究中仅有10篇（16.1%）文献有样本脱落记录，其中5篇文献记录脱落原因。有22篇（35.5%）文献考虑到依从性的问题。仅有6篇（9.7%）文献进行了随访。

通过文献质量评价发现，虽然关于针灸治疗更年期失眠的RCT文献数量呈逐年上升的趋势，但是文献质量还有待提高。在今后的试验中要严格进行随机化分组，配合分配隐藏，详细记录不良反应、样本脱落原因、随访时间等。选择国际公认的疗效评价标准，针灸操作方面要进行详细描述，以得出高质量的临床试验结果。