叶天士通络法治疗瘀阻脉络型胃痛理论探讨

刘 敏

三亚市人民医院，海南 三亚572000

胃痛为临床常见病，消化性溃疡、胃炎、胃下垂、胃痉挛、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症等疾病，均可出现胃痛的症状［1］。叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，晚年又号上律老人。叶天士是温病学的奠基人之一，其著作主要有《温热论》《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》《种福堂公选良方》等。他对温病学派的创立与奠基多为人所知，然作为内科临床大家，叶氏对内伤杂病的辨治也有重大建树。尤其在脾胃病方面，他补充了李东垣《脾胃病》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”［2］127的观点，主张柔养胃阴，并提出胃痛“久病入络”的新观点。

1 叶天士的络病理论

叶天士在《临证指南医案》中指出了经与络的关系：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络脉还行，是其常度。”［2］385络有表里之分，浅表之络在皮肤肌肉，深部之络在脏腑。五脏六腑皆有络，络为聚血之所，此处的络为经脉的分支，由大到小，分布如网络状。这些络脉纵行分布于全身，经脉中的气血还可以在灌注于全身皮肤肌肉腠理的过程中渗注于络脉，如此循环往复，使得机体内的气血津液相互转化。脉络通畅，是保证机体健康的重要条件。然而，络脉与经脉又并非完全相同。因此当各种因素导致络病时，它又表现出与其生理结构、气血循行相适应的特点：易滞易瘀、易入难出、易积成形。

叶天士根据《灵枢·百病始生》篇中：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”［3］的学说，发展了络病理论。叶天士曰：“《黄帝内经》分上下失血为阴络、阳络，是腑络取胃，脏络论脾。”［4］可见此处所说的络脉，主要指脏腑深部的络脉。络为聚血之所，络病即是病邪深入脏腑中的血络病变，只有久病才能发展为络病。根据这个认识，他提出了“初为气结在经，久则血伤入络”［2］3，“数月久延，气分已入血分”［2］265，“病久入络”［2］468，“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必癃闭”［4］，“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”［2］153等思想。

2 叶天士对瘀阻脉络型胃痛病因病机的认识

2.1 饮食伤胃“喜饮热酒，胃络积热血瘀。”［2］118五味过极，嗜食辛辣肥甘厚腻之品，会对脏腑产生一定的损伤。酒为辛热之品，易伤脾碍胃，气机壅滞，同时火热之邪又可煎熬血液，致血液黏稠，在脉道中瘀积，脉道阻滞不通，不通则痛。

2.2 情志不畅“气逆填胸阻咽，脘痹而痛。病由肝脏厥气，乘胃入膈，致阳明经脉失和。”［2］236肝主疏泄，调畅气机，若抑郁恼怒，气失条达舒畅，则肝气郁滞，横逆犯胃。胃气郁滞，失于和降，而发胃痛。且气滞日久，易郁而化热，火热之邪可煎熬血液，致血行缓慢阻滞脉络，形成血瘀。

2.3 久病耗伤“经几年宿病，病必在络。”［2］186胃痛病迁延日久，可致气血耗伤，阳气虚弱，气虚则无力推动血行。血液运行不通畅，则易生痰瘀，瘀阻于胃络则可见胃痛。

3 治则治法与选方用药

3.1 治以通络为法《种福堂公选良方》有云：“盖脉络为病，非辛香何以开郁，议宣通气血方法。”［5］此乃治疗络病之大法。故叶天士在治疗瘀阻脉络型胃痛时，强调以通为要。《临证指南医案》中载：“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。”［2］470然而，络病有虚实之不同。实证如“盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气纯血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕”［2］189；虚症如“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也。”［2］395因此，尽管治疗络病应从通着手，但在具体运用时要分辨虚实，勿一味蛮通，并忌用辛燥散气、苦寒碍阻、滋阴腻浊之药。

络脉所见病症有寒热虚实之不同，但这些病症归根到底是脉络中的血液循行不通畅或者循行失常。叶天士认为“医不明治络之法，则愈治愈穷矣。”［2］397因络脉瘀阻为络病的病理基础。故治疗络病，应从通络着手，若医家不精于治疗络病的方法即通络之法，则治疗效果会愈来愈差。

3.2 遣药组方规律

3.2.1 以辛为泄 辛散横行入络，叶氏说：“佐以辛香，是络病大旨。”［2］294辛以开发郁结，宣通血气，羌活、独活等非所宜，唯取辛味能宣络。叶氏以旋覆花汤为主方，常用药物有当归须、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、延胡索、旋覆花、香附、柏子仁、韭菜白汁、降香等，这样辛以润之，宣而濡燥，缓中泄邪，可避免久病阴亏而防香燥伤阴。

3.2.2 虫蚁搜剔 叶天士说：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间”［2］152“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”［2］377“邪留经络，须以搜剔动药”［2］348。虫蚁类药物，以血肉为阴质，逞动跃为阳用，故能深入络隧，剔邪外泄。叶氏常以鳖甲煎丸为主方，常用药物有虻虫、水蛭、䗪虫、鼠妇、蛴螬、五灵脂、牡蛎、全蝎、地龙、蜣螂、穿山甲、蜈蚣、僵蚕、麝香等，并常以丸药缓图取效［6］。

4 通络法治疗瘀阻脉络型胃痛病案举隅

4.1 饮食失常，胃络血瘀证

案1某患者好饮热酒，日久胃络积热血瘀，症见中脘痹痛，谷食渐减，脉弦涩。因患者年近半百，最虑营枯气结，他日有关格之患。处方半夏延胡酒法丸［7］30。

按该患者喜饮热酒，日久胃络积热，热可煎熬血液，使血液黏稠，血行缓慢瘀滞于脉络中而形成瘀血，停阻于胃络，故可见中脘痹痛，饮食渐少，且患者年岁已高，唯恐其因胃络瘀血导致日渐营血枯竭，气机阻滞不通，最终导致关格，故叶氏在此案中选用半夏延胡酒法丸，半夏理气化痰、和胃止痛，延胡索行肝气、活血止痛，酒泛之后更增其理气止痛之功效，气机调畅，以此通络。

案2某患者，饥饱失时，好饮冷酒，中脘痛，脉弦硬。予云茯苓、熟半夏各三钱，桃仁二钱炒研，延胡、良姜、红豆蔻各一钱。另予丸方：熟半夏三两，生厚朴、云茯苓各二两，草果仁、炙小附子、生高良姜各一两。以老姜汁法丸，每服三钱［2］383。

按患者平日饥饱不定，又喜好喝冷酒，反复损伤胃阳，正所谓“阳虚则寒”，寒凝气滞以至于瘀血则阳气瘀滞不通而痛也。此案中叶氏采用急则用汤药服之，缓则用丸药调治之法，用药方面以半夏、茯苓通降化痰，以桃仁活血祛瘀，高良姜辛热通阳、散寒止痛，延胡索活血行气止痛；另以丸方温化寒邪而缓图之：半夏、厚朴、茯苓和胃化痰，红豆蔻、草果仁理气化湿止痛，干姜、高良姜散寒止痛，附子温阳通阳。

4.2 情志不畅，胃络血瘀证

案3王某，气逆填胸阻咽，脘痹而痛。病由肝脏厥气，乘胃入膈，致阳明经脉失和。周身掣痛，夜甚昼缓。此因戌亥至阴，为肝气旺盛之时也。此证多从惊恐嗔郁所致，失治变为昏厥。药用半夏、姜汁、金铃子、延胡索、杏仁、瓜蒌皮、香豉、白豆蔻。后痛缓，而夜深病情加重，前后心胸板掣，并见左脉数，此为病在血络中。故又以延胡索、金铃子、桃仁、郁金、归须、白豆蔻入药［2］379-380。

按患者胃痛前后共二诊。初诊所见症状为肝气犯胃所致，故用小半夏汤合金铃子散，再加入杏仁、瓜蒌皮、香豉、白豆蔻，以宣达气机、降逆和胃为主。复诊时，患者胃痛已缓解，但胃痛入夜尤甚，且前后心胸板掣，说明气机已通，而血络瘀阻未除，于是转用通络化瘀法，用金铃子散，加桃仁、当归须活血，郁金、白蔻理气，气血两调，使络脉畅通，则其痛乃愈。

案4某患者因情志不畅见头旋、脘痛、嘈杂，诊脉见右关沉涩，左脉弦劲。此为木火内亢，阳明络泣。药用桃仁、红花、桑叶、黑芝麻、柏仁、大淡菜［7］84。

按患者因情志失调，肝气郁结，致木火内亢，阳明络泣，即今所谓“血热迫血妄行”。肝属木，喜条达而恶抑郁，肝与胃，为五行之木土相克关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，则肝气横逆，乘脾犯胃，胃失和降而为痛。肝气久郁，即可化火伤阴，又可致血运不畅。木火内亢，实际上是因肝郁气滞，日久生火热之邪，致肝阳相对偏亢而表现出来的肝火扰于上的上实下虚的证候。阳明脉为十二经脉之长，亦是胃络汇集的经脉，故此处的阳明实际上指的就是胃络。叶氏用桑叶、大淡菜清肝热、平肝阳，用桃仁、红花活血化瘀，用黑芝麻补养肝肾，用柏仁养心安神，用平肝阳的方法清脉络火热之邪，血循常道，则脉道通畅。

4.3 久病耗伤，胃络血瘀证

案5秦某有胃痛病已日久，后又更加劳力，致血瘀于络中。因经气逆乱，则其患总在络脉中痹窒耳。处方用药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。药用生川桂枝尖五钱，蜀漆炒黑三钱，桃仁二两，炙蜣螂虫、炙䗪虫、炒五灵脂各一两。予以老韭根白捣汁泛丸，每服二钱，滚水下［2］384。

按秦某胃痛病迁延日久，久病气血损耗，前有气血亏虚，后又劳力辛苦，气虚无力推动血液运行，导致瘀血阻滞络脉，经气逆乱。故叶天士用活血化瘀药物蜣螂虫、䗪虫、五灵脂、桃仁、蜀漆以达化瘀通络之功效，用桂枝温通经脉以达通络之效，缓逐其瘀血，并用行气散瘀之老韭根白捣汁泛丸服下。

案6潘某胃痛拒格，呕恶不纳，经事不至，脉弦涩。此为久病胃痛，瘀血积于胃络，议予以辛通瘀滞法。药用桂枝木、川楝子、延胡索、五灵脂、蒲黄、香附［2］385。

按患者症见胃痛拒按，恶心呕吐且纳差食少，伴月经不至，脉弦涩。此为久病胃痛，致气机不畅，血液运行受阻，瘀血形成，积聚于胃络，叶氏用川楝子、香附行气解郁止痛，延胡索以活血行气，桂枝助阳化气，五灵脂、蒲黄活血化瘀，此种用药规律与现代医家有诸多相似之处：通过辛香辛温之药物调理气机，使气机条达舒畅以祛除脉络中的瘀血，气行则血行，从而疏通经络。

综上所述，叶天士对久病耗伤、饮食失常亦或是气机失调所导致的瘀阻脉络型胃痛的诊治都体现了一个原则，即“通则不痛”。疼痛病因有二：一为“不荣”，即机体无荣养的物质，脉道无以充养，则致疼痛，另一病因则为“不通”，即运行道路阻滞不通畅则疼痛，而叶天士正是注重“不通则痛”这一方面，疏理气机，疏泄肝火，通畅脉络，从而达到“通则不痛”的目的。

5 小结

胃痛病因复杂，病程较长，后期预防调护注意事项多，故稍有不慎，则致复发，此乃胃痛反复发作之因，而胃痛的反复发作为瘀血形成的重要病因。胃痛病初起在气，气滞日久影响脉络通畅，致血瘀胃络，即“久痛入络”，正如叶氏所云：“初起在经，久病入络，以经主气，络主血，则知其治气治血之当然”［2］385。叶天士创制的通络法为后世提供了新的理论认识，现代临床工作中以通络法治疗胃病的应用广泛，且疗效显著［8-10］。

综上所述，叶天士的通络法对现代临床研究治疗胃病疗效显著，“久痛入络”的提法符合疾病发展的规律，该法对提高脾胃病治疗水平和临床疗效具有重要意义。