张昱教授运用加味大补元煎治疗慢性肾衰竭的经验

2021-03-27常美莹王如梦

中国医药导报 2021年19期

余怡常美莹王如梦张昱

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700；3.中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091

慢性肾衰竭作为肾病科常见疾病之一，是多种慢性肾脏疾病发展的最终结局，其发病率也在逐年上升。如何延缓早、中期慢性肾衰竭的进展，防止终末期肾脏病发生一直是临床治疗的难点。西医治疗慢性肾衰竭以早期的非透析保守治疗和疾病后期的肾脏替代治疗为原则。其中非透析治疗主要针对病因，避免或消除慢性肾衰竭的危险因素，保护健存的肾单位[1-2]。单纯西医治疗具有一定的局限性，而且病程长、费用高，患者常不堪重负。近年来越来越多的研究证明[3-7]，中西医结合治疗在改善患者症状、延缓疾病进展、提高生活质量方面，展现一定优势。导师张昱教授家门四代业医，学识深厚，从事中医临床工作近30 年，精研遣药组方规律，用药得当，在肾脏疾病的中医及中西结合诊治方面，经验颇丰，疗效甚佳。现将张昱教授运用加味大补元煎治疗慢性肾衰竭的经验介绍如下：

1 病因病机

慢性肾衰竭并无对应中医病名，临床根据其不同阶段表现，常归属于“水肿”“虚劳”“关格”“癃闭”等范畴。慢性肾衰竭的水肿多表现为面浮身肿，按之凹陷，尤以腰下为甚，属于水肿之阴水。该病多因风邪扰肾，伏于肾络，久病肾脏耗伤，致使阴阳俱衰。肾阳虚损，蒸腾气化无权，水液停聚，泛溢肌肤，而见水肿。《景岳全书·肿胀》还提到：“风水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此脾脏也是疾病进展过程中的重要脏器。脾主四肢，司运化水谷，为气血生化之源。脾虚运化无权，土不制水，则水液泛滥；气血生化无源，肌体失于濡养，则见乏力、面色萎黄等；而癃闭、关格常见于慢性肾衰竭的中晚期阶段，疾病缠绵不愈，迁延日久，肾阳衰退，膀胱气化不利，致小便不通；疾病末期，脾肾俱衰，水谷不化，津液停运，致湿浊毒邪内蕴三焦，二便不通；三焦气机阻滞，升降失调，清气不升，浊气难降，则见恶心呕吐；邪毒内蕴，湿浊邪气又无通路以出，进一步加重体内浊毒停聚，如此恶性循环，疾病愈发难治，预后不良。此阶段相当于慢性肾衰竭尿毒症期，肾小球滤过率下降，血肌酐和尿素氮等毒性物质无法从肾脏代谢出去，造成内环境失衡，电解质紊乱。

张昱教授认为慢性肾衰竭的主要病机为本虚标实，本虚当责之脾肾两虚为主，标实则以湿浊毒邪为常见。肾者，先天之本，肾阳不足，阴精损耗，则气化功能失常，水液代谢失调；脾者，后天之本，脾气亏虚，则津液运化失司；脾肾气虚，津液布散不利，湿浊内停。湿浊毒邪长期羁留体内，瘀阻血脉，使肾脏功能造成不可逆损害，相当于现代医学中所说的肾小球动脉硬化所致肾小球滤过率下降。此阶段邪盛正衰，病机复杂，治疗棘手，预后较差。尽管现代中医学对慢性肾衰竭的病因病机尚未达成共识，但本虚标实是大部分医家所认可的主要病机[8-11]。

2 加味大补元煎方义解析及辨证化裁

2.1 方义解析

加味大补元煎是张昱教授临床治疗慢性肾衰竭的常用基本方，由《景岳全书》中的大补元煎化裁而来，原方重在救本培元，大补气血，用于治疗气血大亏、精神失守之危重病症，该方也被张景岳称为“救本培元第一要方”。后世医家认为此乃健脾益气、补肾填精之妙方，因此多用于治疗脾肾两虚之证。

张昱教授根据慢性肾衰竭患者脾肾虚损、湿浊瘀阻的主要病机，在大补元煎补益脾肾的基础上，加用生地黄、黄芪益气补阴，扶正以祛邪外出；黄芪乃肾病科常用要药，研究证明[12]黄芪能提高机体免疫及代谢，活化淋巴细胞增强和调节细胞免疫，还具有扩张血管、增加肾脏血流量、改善微循环、降低肾小球硬化指数并减少细胞外基质沉积的作用。另配伍赤芍、川芎行气活血，研究发现[13-14]赤芍有效成分具有抗凝、抗炎抗氧化、抗内毒素等作用，川芎中的川芎嗪和阿魏酸还可促进血管的舒张，改善微循环，两者合用化瘀而不伤正；最后佐加紫苏叶解表疏风以驱散余邪，生牡蛎固涩敛精，防止精微物质外泄；陈皮、绵萆薢健脾化湿、分清泌浊，以祛除体内湿浊。全方温补而不壅滞，祛邪同时顾护正气，标本兼顾，临床用于改善患者症状，延缓疾病进展，效果颇佳。

2.2 辨证化裁

张昱教授认为中医治疗应从整体论治，在把握疾病基本病机的同时，结合四诊，随证治之。而且慢性肾衰竭随着病情进展，病因会逐渐复杂，兼证繁多，因此治疗应在大补元煎方基础上，结合每个患者的不同情况，灵活用药，随证加减。

2.2.1 通腑泄浊慢性肾衰竭后期肾气渐衰，膀胱气化不利，开阖失司，浊邪内停，无以排出。张昱教授临床多用大黄、虎杖等药物通腑下泄，防止浊毒淤积体内。大黄酸作为大黄的主要成分，具有抗炎、抗氧化应激、抗纤维化等活性[15]，可减少肾组织中纤维连接蛋白、α-平滑肌肌动蛋白及Ⅳ型胶原的表达，从而显著延缓肾纤维化进展[16-18]；张昱教授临床常配合中成药尿毒清颗粒以进一步加强泄浊之力，促进有毒物质从体内代谢，延缓疾病进展。相关研究证明[19]，尿毒清颗粒联合治疗在降低慢性肾衰竭患者血肌酐、改善肾小球滤过率方面疗效优于单纯西医常规治疗。

2.2.2 活血化瘀慢性肾衰竭本脾肾亏虚，久病邪气趁虚入络，气虚无力推动血液运行，形成瘀血。瘀血和浊毒交结，进一步损害机体，使病情愈发复杂难治。从中医的取类比象角度，现代医学中的肾小球弥漫性增生、纤维化改变、瘢痕狭窄、肾实质纤维增生等，相当于中医的瘀血、癥瘕之类。张昱教授临床常用虫类药僵蚕、地龙搜风通络、解毒散结，以散血中邪气；同时配伍丹参、桃仁、红花、三七之类活血消癥。药理研究证明[20]，三七能抗肾脏局部氧自由基，改善微循环，进而抑制间质细胞、肾小球系膜细胞增殖及细胞外基质沉积。同时张昱教授也强调过度使用活血药物易耗气，因此需根据患者自身状况，酌情慎用。

2.2.3 清热解毒无论是湿浊之邪，还是瘀血为患，邪气久郁于体内，易从热化，形成湿热浊毒，损伤脏腑功能。而且慢性肾衰竭患者正气不足，易招致外邪侵袭，邪气入里化热，里外相应，此亦为湿热毒邪形成之因。此类患者常见舌红苔厚腻、口中有异味等邪毒内盛表现，张昱教授常选用蒲公英、金银花、白花蛇舌草、黄芩等清热解毒以攻其实；若患者表邪未去或风邪扰肾出现畏风恶寒、小便泡沫增多等症状，也会配伍黄芪、防风、蝉蜕、紫苏等益气扶正、解表祛风，此外取其辛散清扬之性，活血行滞，以通为达。

2.2.4 温阳化气慢性肾衰竭伴肾小管损伤患者常出现腰酸膝冷、四肢畏寒、夜尿清长等阳虚症状，中医认为此乃久病肾阳衰微、机体失于温煦、湿邪阻滞所致。湿本为阴邪，性缓滞黏腻，易损伤阳气，因此对兼有水湿浸淫、泛溢肌肤者，也需温煦肾阳，化气行水以利湿排浊。张昱教授临床常用淫羊藿、巴戟天、菟丝子温补肾阳，配伍泽泻、车前子通利小便；肺主通调水道，输布散津，对于肺气不利的患者多加用桔梗、杏仁等宣提肺气，一方面意在行提壶揭盖之功；另一方面兼可调节气机，寓升于降，加强降浊之力。

3 用药特色

3.1 善用炭药，取其吸附作用

慢性肾衰竭患者因肾气日衰，过滤功能减退，体内有毒物质无法代谢出去而堆积，扰乱身体正常功能。药用炭片经实验证明可采用其巨大的体表面积，有效地从胃肠道中吸附肌酐、尿酸等有毒物质，经肠道排出体外，从而降低体内肌酐、尿酸积存量，减少毒性物质对身体的损害[21-22]。张昱教授临床也常使用炭类药物如侧柏炭、黄芩炭、地榆炭等，研究发现[23]中药炒炭过程中生成的炭素能促进机体凝血以止血，还具有吸附毒素、抗炎收敛作用，这里取其吸附毒物之性，以进一步提高临床疗效，延缓疾病进展。

3.2 注重解毒疗法，给邪以出路

张昱教授经常强调“毒邪”在慢性肾衰竭疾病进展中的重要作用，前期脾肾虚损，气化无权，阴精不化，五液失司，化生湿浊毒邪；后期久病正衰，溺毒入血，出现少尿或无尿、恶心呕吐、大便不通等症状。“溺毒入血”为清代何廉臣在《重订广温热论》中首次提出，其表现正对应西医的尿毒症期。张昱教授临床常用解毒法主要包括清热利湿、清热通腑两种，常用清热利湿药物如薏苡仁、竹茹、淡竹叶等；常用的清热通腑药物如虎杖、酒大黄等。两者联合使血中毒邪从二便排出，以达到解毒目的。因此肠道的传导是浊毒排泄的重要途径，西医肠肾轴理论也证明了肠道是慢性肾脏病治疗的重要靶点[24]。

4 典型医案举例

患者，女，82 岁，2018 年12 月11 日初诊。发现血肌酐升高伴尿蛋白阳性2 年。2016 年体检时查血肌酐90 μmol/L，尿蛋白阳性，未予重视。近2 年间断复查血肌酐逐渐升高，最高达372 μmol/L。2 个月前无明显诱因出现肉眼血尿，伴有双下肢水肿，就诊于北京大学第一医院，查24 h 尿蛋白1.48 g，白蛋白35.5 g/L，血肌酐373.6 μmol/L，遂行肾穿示：符合局灶增生性IgA 肾病（M1E1S0T2C1）伴亚急性肾小管间质肾病。西医予降压、利尿、降尿酸、纠正贫血等对症治疗。昨日复查血肌酐392 μmol/L，24 h 尿蛋白0.665 g。既往高血压病史40 余年。刻下：乏力，少气懒言，下肢水肿，纳眠可，小便泡沫较多，大便可，舌暗苔白腻，脉沉。血压：137/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。西医诊断：IgA 肾病，慢性肾功能不全失代偿期；中医诊断：慢性肾衰；治疗以补脾益肾、化痰祛瘀为法。方药以加味大补元煎加减，具体如下：党参30 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、酒萸肉10 g、山药10 g、盐杜仲10 g、枸杞子10 g、生黄芪20 g、当归10 g、赤芍10 g、生牡蛎30 g、紫苏叶10 g、蜜紫菀30 g、黄芩10 g、瓜蒌皮30 g、生薏苡仁30 g、淡竹叶10 g。共28 付，水煎服，日1 剂。

二诊（2019 年1 月8 日）：水肿较前减轻，腰酸痛，眼睛干涩，口苦口黏，纳少，小便泡沫较多，大便正常。舌暗红，苔白厚腻，脉沉细。复查血尿素氮48.44 mg/dl，血肌酐246 μmol/L，24 h 尿蛋白1.162 g。中药：上方加鸡内金15 g、炒麦芽10 g、炒谷芽10 g、竹茹10 g、蒲公英10 g，共28 付，煎服法同前。

三诊（2019 年2 月5 日）：食欲较前好转，腰酸痛，乏力，水肿，头晕，眠差，小便无泡沫，大便正常。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。复查血尿素氮44.24 mg/dl，血肌酐200 μmol/L，24 h 尿蛋白0.75 g。中药：首方去紫菀、黄芩、瓜蒌皮、淡竹叶，加桃仁10 g、红花10 g，共30 付，煎服法同前。

四诊（2019 年4 月23 日）：自诉耳鸣，口干口苦，大便干。舌暗，苔黄厚腻，脉沉。中药：上方加丹参30 g、土茯苓30 g、白茅根30 g、火麻仁30 g。共30 付，煎服法同前。

五诊（2019 年8 月17 日）：复查血肌酐124 μmol/L，24 h尿蛋白0.323 g。随诊至今，血肌酐一直保持在120 μmol/L 左右，病情稳定，未再复发。

按语：此患者年老体弱，病久失治，毒邪内伏，耗伤正气，以致气血两亏，脾肾两虚。毒邪损伤肾络，迫血妄行，故出现肉眼血尿；脾虚津液运化失司，肾虚气化不利，水液代谢失调，故出现双下肢水肿；乏力、少气懒言均是脾气不足的表现；脾为生痰之源，痰浊郁久，与毒邪互结，造成血脉瘀滞；舌暗苔腻脉沉均是痰瘀互结的表现；患者食欲和大便正常，说明胃气未损，正气尚存，此阶段正是积极治疗的关键时期。张昱教授根据该病脾肾两虚的主要病机，以加味大补元煎为基础方，重在固本培元，温补脾肾。方用党参、生地黄、熟地黄、酒萸肉、山药、盐杜仲、枸杞健脾补气，益肾填精；生黄芪、当归、赤芍意在益气扶正，活血养血，正所谓“血为气之母，气为血之帅”，气血通达，病安从来；紫苏叶、蜜紫菀、黄芩、瓜蒌皮、生薏苡仁、淡竹叶解表祛湿，清热利尿，使湿浊由小便而去；方中加用生牡蛎，是采用其收敛固涩之性，防止精微物质下泄。二诊时考虑患者脾胃运化不足，湿热内蕴，故加用鸡内金、炒谷麦芽健运脾胃，蒲公英、竹茹清利湿热。三诊患者脾胃功能较前好转，但仍有脾肾两虚、湿浊瘀阻表现，故在加味大补元煎基础上加用桃仁、红花，增强活血化瘀之力，生薏苡仁清热祛湿。四诊时患者有口干口苦、大便干等表现，故加用白茅根、丹参、土茯苓清利湿热，火麻仁润肠通便予以对症治疗。纵观病史，此患者虽病情较重，但所幸治疗及时，在其造成不可逆损伤之前，力挽狂澜。目前普遍认为若肾穿结果出现硬化瘢痕，多代表其损伤已不可逆，因此临床上应抓紧治疗黄金期，早发现早干预，谨守病机，随证治之。