高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血情况及相关因素分析

董丽娟 宋滕 徐笑

【关键词】 产后出血 高龄 瘢痕子宫 剖宫产 影响因素 应对措施

[Abstract] Objective： To study the situation of postpartum hemorrhage in elderly women with cesarean section with scar uterus， logistic regression was used to analyze the related factors affecting postpartum hemorrhage， and to explore the relevant measures to deal with hemorrhage. Method： Retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases of elderly women with scar uterine cesarean section admitted to our hospital from January 2013 to January 2019. According to whether the women had postpartum hemorrhage， they were divided into postpartum hemorrhage group and postpartum non-hemorrhage group. Statistical analysis of postpartum hemorrhage and related clinical data of elderly women with cesarean section with scar uterus was conducted. logistic regression analysis was used to analyze the related factors affecting hemorrhage. Result： Postpartum hemorrhage occurred in 16 cases of 80 elderly women with scar uterine cesarean section， and the rate of postpartum hemorrhage was 20.00%， they were included in the bleeding group. 64 cases without bleeding， accounting for 80.00%， they were included in the no bleeding group. Comparison of pregnancy times， cesarean section times， abortion history， gestational diseases （gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus）， placental abnormalities （placenta adhesion， placenta previa）， fetal weight and uterine inertia between two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that the number of pregnancy， the number of cesarean section， gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus， placenta adhesion， placenta previa， fetal weight and uterine inertia were the influencing factors for postpartum hemorrhage in women with senile scar uterine cesarean section （P<0.05）. Conclusion： The incidence of postpartum hemorrhage in elderly women with scar uterus cesarean section is relatively high， the number of pregnancy， the number of cesarean section， gestational hypertension disease， gestational diabetes mellitus， placenta adhesion， placenta previa， fetal weight and uterine inertia are the influencing factors of postpartum hemorrhage in cesarean section of cesarean section in elderly women. Clinicians should make targeted measures in time.

[Key words] Postpartum hemorrhage Advanced age Scarred uterus Cesarean section Influencing factors Coping measures

First-author’s address： Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.041

随着社会的进步，生活、教育压力增加，文化教育水平提高，婚育年龄明显延迟，高龄产妇越来越多，而且随着我国二胎政策的实施，还有许多超过最佳生育年龄的家庭将生育再次提上日程。这也增加了我国高龄孕产妇的占比，其中还包括高龄瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇，导致分娩风险升级，多数选择再次剖宫产。有研究发现，高龄瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇剖宫产的产后并发症增多，其中产后出血是较为严重的并发症之一，产后出血是指剖宫产胎儿娩出24 h内，产妇的出血量>1 000 mL，是导致产妇死亡的首要原因，因此高龄瘢痕子宫剖宫产产妇产后出血的问题越来越受到临床医师的重视，如何有效预防高龄瘢痕子宫剖宫产产妇产后出血更是目前临床妇产科医师急需解决的重大难题[1-2]。有研究发现，分析产后出血的影响因素有利于制定合理的预防和治疗措施[3]。为此，笔者回顾本医院2013年1月-2019年1月收治的高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇，最终选取80例产妇的临床资料进行分析，研究高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血情况，采用logistic回归分析影响出血的相关影响，探讨应对出血的相关预防及治疗措施，以期减少产后出血率，为临床研究产后出血提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院于2013年1月-2019年1月收治的80例高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇的临床资料，年龄35～44岁，平均（40.05±3.61）岁;孕周29～41周，平均（36.68±3.21）周;身体质量指数（BMI）21.77～27.63 kg/m2，平均（24.75±2.14）kg/m2;本次妊娠距上次剖宫产手术时间3～16年，平均（9.02±2.11）年。（1）纳入标准：年龄≥35岁;单胎妊娠;存在剖宫产史，距离上次剖宫产时间已超过2年，续性好，行剖宫产手术;上次剖宫产切口为子宫下段横切口，术后恢复较好;均在本院进行产检、分娩;临床资料及各项实验室、影像学检查资料保存完整，且各项生命体征、血液检查指标如凝血功能等均处于正常值范围内。（2）排除标准：伴有心、肺、肝、肾等重要脏器的功能异常，不能够进行本研究治疗;伴有严重的脑血管疾病;伴有产前出血、感染性疾病、血液疾病、免疫系统疾病或恶性肿瘤等;伴有精神病史、认知障碍，在院期间不能与其进行有效的沟通。上报伦理委员会，经批准后实施研究。

1.2 方法 根据产妇产后是否出血，将其分为产后出血组和产后未出血组。其中产后出血的判断标准如下：剖宫产术后24 h内，出血量>1 000 mL，即可诊断为产后出血;根据称重法以及容积法计算、统计出血量情况，首先于剖宫产手术前将手术时所用敷料进行称重，产妇成功麻醉后，将会阴垫垫于臀下，破膜后尽可能吸干净羊水，待胎儿娩出，剖宫产手术结束后，将所有带血敷料、纱布等进行称重，另测量负压吸引器中的出血量，转病房后，及时更换会阴垫并称重。产后出血量=[（带血敷料、纱布、会阴垫等重量-敷料、纱布、会阴垫等原本重量）/1.05]+负压吸引器中的出血量。产后出血的治疗措施：按摩子宫，促进子宫恢复正常的收缩，并保持收缩状态;及时应用宫缩剂，如缩宫素、前列腺素类药物、麦角新碱等，根据产妇的不同身体质量针对性的治疗;对于出血较多者，可进行宫腔填塞、子宫缝合、动脉栓塞术等;上述抢救措施无效，产后出血量大危及产妇生命安全时，切除子宫。

1.3 观察指标 统计高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血情况。统计两组的年龄、孕周、BMI、本次妊娠距上次剖宫产手术时间、妊娠次数、剖宫产次数、流產史、妊娠期疾病史（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等）、吸烟史、饮酒史、胎盘异常情况（粘连、前置等）、胎儿体重（<4 000 g、≥4 000 g）、宫缩乏力情况，单因素分析造成产妇产后出血的影响因素;logistic回归分析产妇产后出血的多因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;影响因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血情况分析 80例高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇，发生产后出血16例，产后出血率为20.00%，纳入出血组;未出血64例，占比80.00%，纳入未出血组。

2.2 高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的单因素分析 两组妊娠次数、剖宫产次数、流产史、妊娠期疾病（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病）、胎盘异常情况（胎盘粘连、前置胎盘）、胎儿体重、宫缩乏力情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组年龄、孕周、BMI、本次妊娠距上次剖宫产手术时间、吸烟史、饮酒史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的多因素分析 将上述有意义的单因素指标进行logistic回归分析，其中产后出血作为因变量，妊娠次数、剖宫产次数、流产史、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘粘连、前置胎盘、胎儿体重、宫缩乏力作为自变量，结果显示：妊娠次数、剖宫产次数、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘粘连、前置胎盘、胎儿体重、宫缩乏力是高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血情况分析 年龄高于35岁称为高龄孕产妇，和适龄者相比，高龄孕产妇的身体机能随着年龄的增长逐渐下降，尤其是子宫组织的弹性以及扩展性，选择阴道自然分娩的风险较高，因此多数选择剖宫产进行分娩。而瘢痕子宫多由于子宫肌瘤手术、剖宫产手术等造成，其中剖宫产是瘢痕子宫的主要原因，且随着二胎政策的实施，高龄瘢痕子宫剖宫产的孕产妇增加。研究发现，相比于适龄初次剖宫产孕产妇，高龄瘢痕子宫孕产妇剖宫产术后并发症发生率较高，其中产后出血为最严重的的并发症，严重危及产妇生命[4-7]。潘惠珍[2]研究中，高龄疤痕子宫产妇再次行剖宫产产后出血发生率为14.84%;谭春梅等[4]研究中，>35岁孕妇剖宫产术后产后出血率为21.09%。本研究结果显示，80例高龄瘢痕子宫性剖宫产产妇中发生产后出血者16例，产后出血率占比20.00%，与上述研究结果相近，均提示高龄瘢痕子宫剖宫产产妇产后出血发生率较高，需引起高度重视。

3.2 影响高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的相关因素分析 笔者对本研究的孕产妇的临床资料进行回顾性分析，单因素分析结果显示：两组妊娠次数、剖宫产次数、流产史、妊娠期疾病（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病）、胎盘异常情况（胎盘粘连、前置胎盘）、胎儿体重、宫缩乏力情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。将上述因素再进行logistic回归多因素分析，结果显示妊娠次数、剖宫产次数、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘粘连、前置胎盘、胎儿体重、宫缩乏力是高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的影响因素（P<0.05），与文献[10-15]结果相似，均提示上述因素易引发产后出血，临床医生应给与高度重视。分析原因如下，多次的孕产史形成瘢痕子宫，增加了子宫破裂、产后出血、胎盘植入、前置胎盘等的发生率[8-10];同时造成子宫内膜的损伤，易导致子宫内膜的血供不断减少，当再次妊娠时，受精卵着床后为了获得营养，从而不断扩大胎盘面积，延伸至子宫下段，造成前置胎盘的发生，该部位的肌纤维较少，收缩力较差，增加了产后出血率[11-12];高龄产妇易引发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病，易造成小动脉血管痉挛、微血管的病变，导致子宫的收缩不良，增加产后出血风险[13-15];而胎儿过大可导致肌纤维的过度延展并造成水肿变性，严重者引发肌层断裂，引起子宫肌肉组织的收缩乏力，胎儿娩出后，不能及时关闭血窦，增加出血风险[16];正常情况下，随着产程的进展，子宫收缩力增强，胎儿娩出后，宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，而宫缩乏力导致其不能正常的进行压迫止血，引发产后出血[17-19]。

3.3 分析应对高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的相关措施 针对以上导致高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的危险因素，笔者考虑应从以下几个方面进行应对。产前加强产检、加强对妊娠期疾病的治疗与管理，建立保健手册，定期产检，并向孕产妇普及孕期知识，提高孕妇的自我保健意识;重视妊娠期疾病，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘粘连、前置胎盘等，给予针对性的预防措施及治疗，以减少产后出血等影响产妇生命安全的疾病发生;严格把握好剖宫产的指征，以便正确选择剖宫产的时机，对于有胎盘因素的产妇，应使用B超及时观察胎盘情况，以便选择合理的手术切口及预防性使用宫缩药物等。产中做好出血风险管理，密切观察产妇的生命体征及产程进展，尽早发现、及时处理产程延缓或停滞，不能粗暴地揉挤子宫、牵拉脐带，仔细检查胎盘及胎膜的完整性、有无动脉损伤以及子宫撕裂，如有，及时缝合，还可注射缩宫素，加强子宫收缩，达到加强止血的效果。有研究发现，术中预防性的应用宫缩药物，可有效提高子宫的收缩能力，达到有效预防产后出血的情况[13]。产后24 h内密切观察产妇的生命体征及出血情况，可按摩或按压子宫，加强宫缩以止血;及早鼓励产妇下床活动，帮助子宫收缩，减少宫腔积血;或及早应用宫缩药物，如缩宫素、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列素氨丁三醇）等，如果效果不好，可联合宫腔填塞，必要时给予子宫加压缝合甚至切除子宫，以保护产妇生命[20-21]。

综上所述，高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的发生率相对较高，妊娠次数、剖宫产次数、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘粘连、前置胎盘、胎儿体重、宫缩乏力是高龄瘢痕子宫行剖宫产产妇产后出血的影響因素，临床医生应及时做好针对性的措施。

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（收稿日期：2020-10-14） （本文编辑：姬思雨）