超声引导前锯肌平面阻滞麻醉在胸腔镜肺癌根治术中的应用

黎铨初 邵泳尧 罗丽凤 莫平

【关键词】 胸腔镜肺癌根治术 阿片类药物 疼痛程度 超声引导前锯肌平面阻滞 并发症

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided serratus anterior plane block anesthesia in thoracoscopic radical resection of lung cancer. Method： A total of 60 patients who received thoracoscopic radical resection of lung cancer in our hospital from January to December 2019 were selected. The patients were randomly divided into study group and control group， 30 cases in each group. Patients in both groups received thoracoscopic radical resection of lung cancer， intravenously induced anesthesia， and ultrasound-guided serratus anterior plane block on this basis. The control group was injected with 30 mL Sodium Chloride Injection， while the study group was injected with 30 mL 0.3% Ropivacaine. The amount of Remifentanil， Propofol and Sufentanil during surgery and the effective pressure times of analgesia pump within 48 h were compared between the two groups. The degree of pain in resting and exercise at different time after operation were compared between the two groups. The average arterial pressure and heart rate of the two groups at different time were compared， and the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups was compared. Result： The number of effective pressure of analgesia pump and the dosage of Sufentanil， Remifentanil and Propofol in the study group were less than those in the control group within 48 h， the differences were statistically significant （P<0.05）. 24 and 48 h after surgery， scores of resting and exercise pain between two groups compared， there were no statistical significances between two groups （P>0.05）. At 2， 6 and 12 h after surgery， the scores of resting and exercise pain in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At the time of entry， 5 min after induction of anesthesia， 2 min after skin resection， comparison of average arterial pressure and heart rate between the two groups， there were no statistical significance between the two groups （P>0.05）. At the end of surgery and 10 minutes after extubation， the average arterial pressure and heart rate in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of 0.3% Ropivacaine in thoracoscopic radical resection of lung cancer can reduce the dosage of opioids， relieve the early postoperative pain， block up to 12 h， and reduce the incidence of postoperative adverse reactions. The application of 0.3% Ropivacaine in ultrasound-guided serratus plane block anesthesia is safe and simple， it can be used as an important part of perioperative analgesia.

[Key words] Thoracoscopic radical resection of lung cancer Opioids Pain degree Ultrasound-guided serratus anterior plane block Complications

First-author’s address： People’s Hospital of Nanhai District， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.011

静脉自控镇痛单模式镇痛是目前心胸外科手术常用的镇痛方案，会使用较大量的阿片类药物，极易引发患者出现意识障碍、呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应，且单纯的静脉自控镇痛的镇痛效果欠佳，若术后镇痛不全还会延长患者的住院时间、增加发生术后并发症的风险、引发严重的全身炎性反应[1]。随着医疗技术的不断发展，临床越来越重视多种模式镇痛方法，以此来减少阿片类药物的使用量，提高镇痛效果[2]。前锯肌平面阻滞通过超声引导在前锯肌与背阔肌之间进行局麻药物注射，对肋间神经前皮支进行阻滞，从而达到良好的胸壁镇痛，是一种新的胸壁阻滞技术[3]。本次研究，在胸腔镜肺癌根治术中应用超声引导前锯肌平面阻滞，探讨该技术的镇痛效果、术后不良反应情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1-12月在本院行胸腔镜肺癌根治术的患者60例。纳入标准：均择期行胸腔镜肺癌根治术;心功能分级Ⅰ、Ⅱ级;穿刺点无感染;凝血功能正常;无肾、肝、肺、心等器质性病变。排除标准：出现严重并发症导致住院时间延长;精神病史长期服药;慢性疼痛长期服药;沟通困难或无法沟通;术前接受化疗;对阿片类药物过敏或对局麻药物过敏;严重肥胖（BMI>35 kg/m2）;合并严重循环、呼吸疾病。将患者随机分为研究组和对照组，每组30例。患者均签署知情同意书，研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组患者入室后开放静脉通道，常规监测血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）。均采用静脉诱导麻醉，药物分别为0.6 mg/kg罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188，规格：2.5 mL︰25 mg），2 mg/kg丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL︰0.2 g），0.4 μg/kg舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg（按C22H30N2O2S計）]。行双腔支气管插管，行机械通气，使用纤维支气管镜对位，呼吸频率（RR）设定12～16次/min，潮气量（VT）6 mL/kg，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mm Hg。术中麻醉意识深度监测使用脑电双频指数监护仪（BIS），控制BIS值在40～60。两组患者均行超声引导前锯肌平面阻滞，对照组注入氯化钠注射液（生产厂家：宜昌三峡制药有限公司，批准文号：国药准字H20123141，规格：100 mL︰0.9 g）30 mL，研究组注入0.3%罗哌卡因[生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg（按C17H26N20-HCl计）]30 mL。维持麻醉使用0.4 mg（kg·h）罗库溴铵、2～4 ng/mL瑞芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：2 mg（按C20H28N2O5计）]、1～4 μg/mL丙泊酚。两组患者术后留置电子静脉镇痛泵，锁定时间15 min，单次剂量2 mL，镇痛泵配方为10 mL氯化钠注射液+4 mg托烷司琼（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20061060，规格：2 mg）+2 μg/kg舒芬太尼，持续背景输注速率2 mL/h。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼用量和48 h内镇痛泵有效按压次数。（2）比较两组术后不同时点静息、运动时疼痛情况。采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者的静息疼痛程度、运动疼痛程度各进行一次评分，分别于术后2、6、12、24、48 h各评估一次。（3）比较两组不同时点平均动脉压、心率情况。观察并记录两组患者术中平均动脉压、心率等应激情况，分别于入室时、麻醉诱导后5 min、切皮后2 min、术毕、拔管后10 min时各记录1次。（4）比较两组术后不良反应发生情况，包括低血压、呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组30例，男12例，女18例;年龄43～69岁，平均（55.9±12.8）岁;平均BMI（24.1±2.8）kg/m2;平均手术时间（126.4±26.7）min;术前VAS（5.7±0.6）分;ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级22例。研究组30例，男13例，女17例;年龄42～69岁，平均（56.0±13.1）岁;BMI（24.6±2.2）kg/m2;平均手术时间（119.8±22.3）min;术前VAS（5.4±0.6）分;ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼用量和48 h内镇痛泵有效按压次数比较 研究组48 h内镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚使用剂量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后不同时点静息、运动时疼痛情况比较 术后24、48 h，两组的静息、运动疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后2、6、12 h，研究组的静息、运动疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.4 两组不同时点平均动脉压、心率比较 入室时、麻醉诱导后5 min、切皮后2 min，两组平均动脉压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术毕、拔管后10 min，研究组平均动脉压、心率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

胸腔镜手术在胸外科领域广泛应用，具有术后恢复快、创伤小等优点，由于患者术后切口疼痛极易引发肺部感染、低氧血症、肺不张等并发症，抑制咳痰、咳嗽，呼吸幅度受限，因此术后早期充分镇痛对胸腔镜手术患者尤为重要，其能够减少发生术后并发症，加速患者康复[4-5]。与传统开胸手术相比，胸腔镜下肺癌根治术手术切口多为3～4 cm，切口为腋前线第5肋间或第6肋间，极大降低了患者的术后疼痛，但大部分患者仍然存在一定程度的疼痛，不利于患者治疗，且疼痛会使患者引发炎症反应，增加炎症介质释放，加重机体应激反应，延长患者住院时间[6-7]。疼痛还会严重影响患者身体康复，降低患者睡眠质量，引起患者强烈的不适感，因此围手术期疼痛管理是胸腔镜肺癌根治术患者快速康复的重要组成部分。

联合应用的多模式镇痛、胸壁阻滞镇痛、阿片类药静脉自控镇痛是目前胸外科术后常用的镇痛方式。其中，胸壁阻滞镇痛方式又包括椎旁神经阻滞、硬膜外镇痛、肋间神经阻滞[8-9]。椎旁神经阻滞镇痛极易出现阻滞失败，脊髓麻醉、气胸等并发症发生增加，且操作难度较大，但对循环功能影响小，镇痛效果接近硬膜外术后镇痛;硬膜外术后镇痛患者易出现血流动力学改变，如低血压、心动过缓等，但术后镇痛效果较好;肋间神经阻滞常常需要对多个节段进行阻滞，因肋间神经分布具有重叠性[10-11]。上述无论哪种镇痛方式均存在各自的局限性。胸腔镜手术充分的术后镇痛能够减少呼吸功能不全、感染等潜在的术后并发症，提高患者舒适度，促进患者呼吸系统的恢复。

超声引导前锯肌平面阻滞能够阻滞T2～9肋间神经前皮支所支配的前外侧胸壁，是一种新的区域阻滞方法。超声引导前锯肌平面阻滞在超声辅助下阻滞易于辨认，在腋前线第5肋水平能够对前锯肌附着在肋骨表面清晰看到，阻滞涉及解剖区域位置表浅[12-13]。超声辅助下，深层筋膜平面或前锯肌的表层注入局部麻醉药物均能够在可视化下进行，前锯肌浅层注入局部麻醉药的感觉阻滞所需时间较深层筋膜平面注入局部麻醉药物所需时间更短，两种阻滞的感觉阻滞时程不同，局麻药扩散的组织区域范围和止痛效果基本相同。超声引导前锯肌平面阻滞具有明显优势，并发症发生率低、学习曲线短、操作技术简单，应用于术后止痛效果良好[14]。

本研究结果显示，研究组48 h内镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚使用剂量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组注入罗哌卡因局麻药物，静脉镇痛泵的效果有明显提升，超声引导前锯肌平面阻滞具有良好的协同镇痛作用，术后早期疼痛明显减轻，术后阿片类镇痛药物、术中麻醉药物使用剂量均有显著减少，有助于患者术后呼吸系统快速恢复，有利于术后咳痰、咳嗽，促进患者康复。

前锯肌位置表浅，超声引导下容易定位，组织成功率高、安全、损伤小，能够提供良好的前外侧胸壁镇痛效果，此种方法多应用于乳腺癌围手术期麻醉与镇痛，用于胸腔镜肺癌根治术的研究较少[15]。本研究结果显示，术后不同时点静息、运动时疼痛对比，研究组的评分均低于对照组。超声引导前锯肌平面阻滞能够很容易分辨出前锯肌、大圆肌、背阔肌，肋间神经前皮支的感觉平面能够阻滞，胸壁镇痛效果良好。前锯肌平面内无大血管走行，超声引导下胸部结构很容易识别，周围组织结构易于辨认，药物注射定位较为准确，对重要脏器、神经、血管的损伤能够最大程度上减少，因而此类术后并发症较少发生。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术患者应用0.3%罗哌卡因药物能够在一定程度上减少阿片类药物使用剂量，减轻患者术后早期疼痛程度，阻滞时间长达12 h，降低术后不良反应发生率。超声引导前锯肌平面阻滞麻醉中应用0.3%罗哌卡因药物安全简单，可作为围手术期镇痛的重要组成部分。

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（收稿日期：2020-09-11） （本文编辑：姬思雨）