GLP-1R rs6923761基因多态性和不同剂量利拉鲁肽对2型糖尿病伴肥胖/超重患者治疗效果和减重的影响

卢姗，李立，张朝云，石蕊，王微，赵可新*（.河北中石油中心医院药学部，河北 廊坊 065000；.河北中石油中心医院内分泌科，河北 廊坊 065000）

利拉鲁肽为近年来上市的新型2 型糖尿病（T2DM）治疗药物，主要用于成人T2DM 伴肥胖患者控制血糖。它是人胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，能够激动GLP-1 受体，刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，明显改善胰岛B 细胞功能[1]，从而达到降血糖的目的。它还可以延缓胃排空，抑制饥饿感，产生饱腹感，而达到减重的作用[2]。临床研究发现，不同剂量利拉鲁肽对肥胖型T2DM 患者的临床疗效和体质量控制是有差异的[3]，除此之外，GLP-1R rs6923761基因多态性与利拉鲁肽减重作用的个体差异也有关[4]。因此，本研究选取rs6923761位点探讨其基因多态性和应用不同剂量利拉鲁肽时，对T2DM 伴肥胖/超重患者的疗效和减重的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月－2019年12月河北中石油中心医院收治的T2DM 伴肥胖/超重患者189 例为研究对象，所有入组患者均符合2017年《中国2 型糖尿病防治指南》中T2DM 诊断标准，且体质指数（BMI）≥24 kg·m－2，年龄＞18 岁。排除严重心、肝、肾功能不全者，恶性肿瘤者，有反复胰腺炎发作病史者，近期服用减肥药者，妊娠、哺乳、有妊娠计划的妇女等。本研究经河北中石油中心医院医学伦理委员会批准（伦理批号：KYLL-2017-16），所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者在维持原有药物治疗基础上，加用利拉鲁肽（丹麦诺和诺德公司，规格：3 mL/18 mg，批号：GP52411-1），起始剂量0.6 mg·d－1，1 周后根据血糖水平及患者耐受程度调节用量至1.2 mg·d－1，最大剂量1.8 mg·d－1，每日皮下注射药物，连续治疗24 周。治疗过程中患者的饮食习惯和运动量保持不变。

1.3 观察指标

于用药前和用药第24 周末，分别检测患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）和糖化血红蛋白（HbA1c），测量身高、体质量及血压，并计算BMI。同时测定所有患者GLP-1R rs6923761基因型。

GLP-1R rs6923761基因型检测方法：抽取患者静脉血2 mL，置于EDTA 抗凝管中，用前充分混匀。取1 mL NH4Cl 工作液和200 μL 临床全血置于2 mL 离心管中，混匀后静置5 min，待澄清透明后以3200 r·min－1离心5 min，弃上清液，可见沉淀在管底的白细胞，再加入1 mL NH4Cl工作液重悬白细胞，3200 r·min－1离心5 min，弃上清液。在附着沉淀的离心管中加入30 μL 的核酸纯化试剂，涡旋后静置30 min，取1.5 μL 加入相应位点的地高辛染色液（北京华夏时代基因科技发展有限公司），混匀后置于Fluotec48E 微量荧光检测仪（西安天隆科技有限公司）中，采用数字荧光分子杂交的方法对其进行基因分型。该方法使用荧光标记探针，对待测样本DNA 进行原位杂交，收集重复50 次杂交信号的数值，实现SNP 分型和小片段测序。

1.4 统计学处理

用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料用±s表示，用药前后的参数比较用配对样本t检验，符合正态分布的定量资料两组间比较用独立样本t检验，多组间比较用单因素方差分析；计数资料用率表示，比较用χ2检验。GLP-1R rs6923761基因型频率分布是否符合Hardy-Weinberg 平衡采用χ2检验分析。

2 结果

2.1 治疗前基线情况比较

4 组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 4 组患者的一般资料比较Tab 1 General information in 4 groups

2.2 GLP-1R rs6923761 基因频率及各剂量分组情况

在189 例患者中，0.6 mg·d－1剂量组104例，1.2 mg·d－1剂量组75 例，1.8 mg·d－1剂量组10 例。GG、GA 基因型频率分别是96.30%（182 例/189 例）和3.70%（7 例/189 例），AA 基因型为0 例。GLP-1R rs6923761基因型分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律（P＞0.05），表明本研究人群GLP-1R rs6923761基因型分布达到遗传平衡，有较好的群体代表性。其中7 例GA 基因型应用利拉鲁肽的剂量均为1.2 mg·d－1。因此在比较结果时，将1.2 mg·d－1剂量组按基因型分为GG 组和GA 组，分别为68 例和7 例。

2.3 利拉鲁肽相同基因型不同剂量组治疗前后及组间临床指标比较

182 名相同基因型T2DM 伴肥胖/超重患者应用利拉鲁肽连续治疗24 周后，FPG、2 h PG、HbA1c、体质量、BMI 和血压水平均较治疗前下降（P＜0.05），且比较3 个剂量组之间体质量和BMI，差异均有统计学意义（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c 和收缩压（SBP）等指标在0.6 mg 组与1.2 mg 组之间差异无统计学意义（P＞0.05），但1.8 mg 组与其他两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于舒张压（DBP），3 个剂量组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

2.4 GLP-1R rs6923761 基因多态性对利拉鲁肽治疗T2DM 伴肥胖/超重患者疗效的影响

1.2 mg·d－1剂量组入组人群75 例，其中GG基因型组患者为68 例，GA 基因型组患者为7 例，未检测出AA 基因型患者。经利拉鲁肽治疗后，两组患者各项指标均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且比较两组治疗后的体质量和BMI，差异均有统计学意义（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c、SBP 和DBP等指标在GG 基因型组与GA 基因型组之间差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

表2 利拉鲁肽不同剂量组和不同基因型治疗前后临床指标比较(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

表2 利拉鲁肽不同剂量组和不同基因型治疗前后临床指标比较(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

注：同一组内治疗前后比较，#P ＜0.05；与0.6 mg（GG）组间比较，*P ＜0.05；与1.2 mg（GG）组间比较，△P ＜0.05。Note：Compared with before the treatment in the same group，#P ＜0.05；compared with the 0.6 mg（GG）group，*P ＜0.05；compared with the 1.2 mg（GG）group，△P ＜0.05.

项目 0.6 mg（GG）（n ＝104） 1.2 mg（GG）（n ＝68） 1.8 mg（GG）（n ＝10） 1.2 mg（GA）（n ＝7）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后体质量/kg 85.76±12.95 82.81±12.39# 88.98±15.68 85.47±15.38#* 91.80±10.27 85.10±8.80#*△ 88.00±9.95 82.64±9.96#△BMI/（kg·m－2） 29.85±3.26 28.83±3.14# 30.22±3.78 29.02±3.73#* 30.22±3.30 28.06±3.29#*△ 31.00±4.50 29.12±4.41#△FPG/（mmol·L－1） 8.74±1.84 6.93±1.13# 8.96±2.35 7.20±1.30# 8.71±1.22 5.81±0.75#*△ 8.91±1.97 6.30±1.12#2 h PG/（mmol·L－1） 12.46±3.60 9.17±1.92# 12.55±3.76 9.26±1.93# 12.91±4.43 7.28±1.24#*△ 12.93±2.67 7.87±1.62#HbA1c/% 9.01±1.57 7.41±1.22# 8.96±1.55 7.15±1.11# 9.52±2.29 6.05±0.82#*△ 8.79±1.81 6.64±0.73#收缩压/mmHg 133.66±15.74 127.06±12.22# 134.99±13.92 128.15±10.97# 135.90±13.10 123.30±8.64#*△ 136.86±8.93 130.14±7.67#舒张压/mmHg 80.31±9.41 72.70±4.72# 80.84±6.92 73.24±4.07# 81.50±5.89 73.90±4.72# 81.14±6.09 73.29±5.47#

2.5 安全性评价

治疗期间，药物不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻和腹胀，0.6 mg（GG）组、1.2 mg（GG）组、1.8 mg（GG）组和1.2 mg（GA）组不良反应发生例数分别为17 例、7 例、2 例和1 例，发生率分别为16.35%、10.29%、20.00%和14.29%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

利拉鲁肽通过与GLP-1R相结合，从而发挥相应的作用。人类GLP-1R基因由13 个外显子和12 个内含子组成，目前发现与GLP-1R功能改变有关的SNPs 主要有8 个，而研究主要集中在rs6923761、rs3765467和rs10305420上，其中对GLP-1R rs6923761研究最为常见，其A 等位基因突变为168 位的甘氨酸被丝氨酸取代。在非肥胖的健康人群中，rs6923761突变可降低GLP-1R的亲和力和影响胰岛素的分泌，而对于初诊T2DM患者，其空腹血清GLP-1水平与rs6923761多态性之间存在相关性[5-7]。另有文献报道[8]，在肥胖人群中，GLP-1R rs6923761A 等位基因携带者与非携带者相比，其BMI、脂肪量、腰围、三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平更优，而且A 等位基因携带者的胰岛素水平和胰岛素抵抗指标也好于非携带者。

de Luis 等[4]研究显示，GLP-1R rs6923761基因多态性与利拉鲁肽减重作用的个体差异有关，GG 基因型体质量下降（3.1±3.1）%，GA ＋AA基因型体质量下降（5.0±6.1）%。本研究与文献报道一致，结果显示GG 基因型（1.2 mg）体质量下降（3.99±1.64）%，GA 基因型（1.2 mg）体质量下降（6.14±1.78）%。以上研究可以看出与GG基因型人群相比，GA/AA 基因型的人群，其体质量下降的更多。同时本研究结果也显示对于除体质量外的FPG、2 h PG、HbA1c 和血压等指标，基因多态性对其并无影响。

另有文献报道利拉鲁肽的减重效果随着剂量的增加而增加[9]。本研究与文献报道一致，结果表明相同基因型的患者在使用利拉鲁肽治疗时，随着剂量的增加，体质量和BMI 下降的值增加，0.6 mg（GG）组、1.2 mg（GG）组和1.8 mg（GG）组体质量分别下降了（3.41±1.30）%、（3.99±1.64）%和（7.19±3.00）%，尤其是1.8 mg 剂量组较其他两组下降的更多。同时对于FPG、2 h PG、HbA1c 和SBP 等 指 标，1.8 mg 剂量组相对于其他剂量组差异有统计学意义，这与文献报道相一致[10-12]。由此可见，当使用1.8 mg利拉鲁肽治疗时患者获益更大。且利拉鲁肽药品说明书中也指出“预计一些患者在将剂量从1.2 mg 增加至1.8 mg 时可以获益”。

通过本研究可以看出，应用高剂量组的利拉鲁肽减重、降糖和降低收缩压的效果更好；GLP-1R rs6923761A 等位基因携带者的减重作用较非携带者更强，但是对血糖和血压的影响并没有显著差异。因此，可以根据基因型和剂量的调整来满足具有不同诉求的T2DM 患者，例如患者肥胖，但是血糖控制得很好，只是单纯想减重，可以通过测定其基因型作为是否应用利拉鲁肽的参考；如果患者需要兼顾减重与降糖，那么在能耐受的情况下尽量选用1.8 mg 的利拉鲁肽治疗，可能会达到比较好的效果。但是同时也要考虑不良反应的发生情况，虽然本研究显示4 组患者不良反应发生率差异无统计学意义，但可以看出1.8 mg 组发生的比例较高，且在剂量调整的过程中，有使用1.8 mg 剂量的患者出现了严重的心悸和不能耐受的腹泻，降低至1.2 mg 后不良反应症状逐渐消失，因此单纯为了减重而使用高剂量组的利拉鲁肽还需权衡利弊。另外，对于血糖和血压的改善而言，0.6 mg 组与1.2 mg 组并无差异，建议可以根据不良反应发生情况和经济学等方面综合考虑选择合适的剂量。

本研究在收集病例过程中，能够耐受1.8 mg剂量的患者较少，A 等位基因携带者的比例也较少，因此对于GLP-1R基因多态性和不同剂量利拉鲁肽与临床疗效的相关性，还需在更多的患者中研究并确证。