村级医养结合设施模块化设计研究

2021-03-26中国中元国际工程有限公司马晓临张诗瑶

城市建筑空间 2021年2期

文/中国中元国际工程有限公司马晓临张诗瑶

1 背景

国家统计局2020年初发布的数据显示，截至2019年底，我国60周岁及以上老年人口达2.54亿，约占总人口的18.1%，其中65周岁以上老年人口1.76亿，占总人口的12.6%。我国老龄化进程加快，农村老龄化程度远高于城市。随着城镇化建设加快，农村青壮年大量转移至城镇，我国有1亿多农村老年人，其养老问题日益凸显。高龄、独居空巢、失能半失能等弱势老年人口数量快速增长，养老供求缺口巨大，而农村养老服务又受到经济条件制约，服务主体单一、专业人才短缺、从业人员年龄偏大、医疗器械老旧，导致农村医疗服务质量及效率低下。农村老年人观念较保守，城市养老服务经验很难直接移植至农村，亟需符合当地社会发展实际的养老及医疗体系。

“十九大”报告指出：“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”2018年11月28日，国务院常务会议部署进一步发展养老产业、推进医养结合，提高老有所养质量。会议要求“促进农村和社区医养结合，建立村医参与健康养老服务的激励机制。”

医养结合是我国解决人口老龄化问题提出的养老服务对策。医养结合的养老模式既包括基本生活照料、护理、心理精神支持服务等，又包括健康检查、疾病治疗和护理、康复等医疗服务，将传统养老服务与现代医疗服务相结合，为老年人提供全面、多层次的养老保障。

目前，我国缺乏完善的村级医养结合设施案例，“幸福晚年驿站”拟通过模块化设计方法，探索灵活可变的医养结合设施模式，克服项目选址、用地、服务人口的不确定性，随医疗器械、设备的更新而扩展。通过本次研究型设计，为农村医养结合型养老设施设计提供参考。

2 农村互助养老模式下的医养结合设施

我国农村养老模式根据支持力可分为家庭养老、自我养老、社会养老，其中传统的家庭养老长期占主体地位，但随着经济社会转型，家庭养老的照料和精神慰藉功能逐渐弱化。近年来，很多农村地区出现介于家庭养老和社会养老之间的互助型养老模式，村政府提供养老设施及设备，动员和组织村中留守的低龄老年人帮助高龄老年人，老年人集中生活，互相照料、陪伴，有效提高农村人力及物力的资源配置。互助型养老符合传统的家庭养老习俗，并作为家庭养老的延伸，提供基础的社会养老服务，是具有中国特色的新型养老模式。

《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发〔2017〕13号）再次明确要加强农村养老服务，推动农村特困人员供养服务机构服务设施和服务质量达标，在保障农村特困人员集中供养需求的前提下，积极为低收入、高龄、独居、残疾、失能农村老年人提供养老服务。通过邻里互助、亲友相助、志愿服务等模式和举办农村幸福院、养老大院等方式，大力发展农村互助养老服务。

目前我国农村医养结合模式可分为机构养老及社区养老两类，其中机构养老模式包括“乡镇卫生院+养老院”“医康养”一体化运营的养老中心等形式；社区养老模式包括“日间照料中心+村卫生室”“农村幸福院+村卫生室”等形式。

1）乡镇卫生院+养老院地方政府建造的敬老院由当地乡镇卫生院托管运营，乡镇卫生院与敬老院实现“一体化”，或由乡镇卫生院直接新建养老机构以实现医养结合。其可对既有养老和医疗资源有效整合，激活医养资源供给引力，就近服务农村老年人群，实现就地养老。

2）“医康养”一体化运营的养老中心社会资本出资建立集养老、护理、康复医疗、疗养、临终关怀于一体的医养结合新型养老机构，资源共享充分、效率高，但由于该形式费用较高，目前在农村的推广度较低。

3）日间照料中心+村卫生室日间照料中心与村卫生室合作，共享村卫生室现有医疗资源，发挥村医作用，为农村空巢老年人提供膳食供应、生活照料、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务。

4）农村幸福院+村卫生室该形式实现农村社区层面的医养结合。农村幸福院是由村民委员会主办和管理，立足于日间休息、休闲娱乐等综合性日间照料服务的公益性活动场所，能同时让农村非五保老年人老有所养、老有所乐。农村幸福院不同于现有乡镇敬老院和五保村。

“幸福晚年驿站”项目采用“互助养老驿站+村卫生室”医养模式，为老年人提供基本养老和医疗服务，也为农村提供互助性的公共活动场所。项目前期规划阶段根据用地及当地需求，调整建筑布局和医养组合方式，如邻近当地村卫生室加建“幸福晚年驿站”养老服务设施；根据当地养老设施现状，进行模块化加扩建，在提升原有养老设施环境基础上，加建村级医疗机构；选址后将驿站与村卫生室同步建设（见图1，2）。

图1 “幸福晚年驿站”——医养结合设施

图2 不同医养模式组合

3 模块化设计方法研究

考虑到不同的组合模式及未来在农村适用及推广，“幸福晚年驿站”项目采用模块化设计方法。模块化设计是对一定范围内的不同功能或相同功能不同性能、规格的产品进行功能分析，按所处系统的层级划分并设计出一系列功能模块，通过模块的设计、选择和组合构成不同产品（建筑也可视为1个产品），以满足不同“变化需求”的模块化设计方法，其具有缩短设计及施工周期、提高设计质量、降低成本、绿色可持续及可扩展性等特点。

3.1 模块化医院体系

医疗建筑的设计需考虑当地人口规模、经济发展状况及医疗技术水平等，尽可能实现有效资源配置，服务更多人群。二十世纪六七十年代英国出现Harness及Nucleus体系，通过模块化医院体系的建立，提高建造品质、控制全寿命周期费用。比利时鲁汉大学德鲁教授提出：“医院建筑的根本目的是为医疗行为提供场所和空间，按照医疗行为的内在活动规律和内在联系进行分类和组合，然后以此为基础建立内部划分若干层次的医疗建筑分级系统”，并提出Meditex模块化医院体系，基于7.2m网格系统，布置护理、医疗及后勤服务3种功能类型模块，通过灵活组合，以适应不可避免的变化和扩张（见图3）。

图3 Meditex模块化体系应用

模块化医院建筑采用同一体系单元（模块），有统一的技术参数、结构体系和构造手法，可灵活拼联组合，以增强其适应性。模块化体系具有极强的可扩展性（见图4，5）。英国著名建筑师约翰·威克斯提出“机变建筑”概念，并应用于伦敦诺斯威克公园医院的设计中，在建筑规划设计之初就考虑医院“生长”及“发展”特性。威克斯认为好的医院建筑设计是为将来的变化而设计，医院的总体规划应具有增长特性，而非完美特性。交通廊应便于未来扩展，各个功能部门的建筑应具有自由开放的端口，未来可独立完成扩建。

图4 Nucleus体系的可扩展性

图5 Meditex模块化体系的可扩展性

模块化医院的扩展特性有助于医院应对空间需求和医疗工艺变化。模块化医院也有不同的扩展方式：水平方向、垂直方向、水平垂直双向及预留用地。

3.2 模块化设计方法的应用

“幸福晚年驿站”根据基本养老与医疗功能需求，按照农村老年人行为规律，对功能需求进行分级归类，将建筑系统划分为不同层级，每个层级对应不同的行为功能模块，并针对不同功能的使用特点进行深化设计。

“幸福晚年驿站”养老设施基本模块可分为房间单元、活动单元、厨房单元、助浴及助餐单元、后勤单元等，各单元之间形成具有特性的模块化组团，组团之间通过水平方向的廊道连接，整合成完整的养老设施系统（见图6，7）。

图6 模块化设计元素组合

图7 养老驿站与村卫生室组合的医养设施

村卫生室由诊室、治疗室、药房、公共卫生室、后勤等单元模块构成，根据当地具体情况进行模块组合，调整规模。“幸福晚年驿站”与村卫生室通过外廊与庭院联系，形成共享资源的医养结合设施模式。项目可结合装配式建造方法，将相同功能的基本单元进行整体工业化预制，有效避免设计环节重复，还能提高设计标准及质量，缩短设计和施工周期。

4 “幸福晚年驿站”设计策略

农村老年人最常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。村卫生室承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。“幸福晚年驿站”项目与村级医疗机构合建，结合互助养老与医养结合模式的优势为农村老年人服务。

农村老年人的医养需求包括3个方面：日常照料、精神慰藉及医疗保健需求。自理型、介助型和介护型3种老年人由于身体状况不同，医养需求也有较大区别。

1）自理型老年人驿站提供日常膳食、精神慰藉方面的帮助，为老年人提供餐饮、沟通、娱乐等互助型公共场所，减少孤独感，改善老年人生活质量，村中空巢老年人可集中居住，互帮互助、互相服务，量力参与驿站中的家务活动。

2）介助型老年人其某些活动及行为需借助他人帮助，驿站可为其提供日常膳食、清洁卫生等方面的照护帮助；驿站中的适老化设计也为轮椅老年人及身体不便的老年人提供更安全、方便、舒适的起居空间。

3）介护型老年人各驿站根据运行能力，可为其提供专业护理型房间，更高效地利用村级卫生机构的医疗、医护资源，为需要看护的老年人提供及时监测与日常照护。根据老年人及家属意愿，由乡镇等高级别专业养老机构提供护理、照护服务。

4.1 居室空间

“幸福晚年驿站”的卧室单元兼顾不同老年人需求，同时考虑村医和照护人员的工作需求。设置单人间、双人间和多人间等几种不同标准的居室单元，以双人间和多人间为主。双人间根据老年人身体状况、生活习惯和社交关系分为4种布局方式：双人间A、B模式的居室主要针对自理型老年人，双人间A主要针对关系较密切的自理型老年人，单人床并列放置，房间内布置会客角，便于老年人交流互动；双人间B的2张单人床靠墙相对布置，节省空间，可布置沙发桌椅；双人间C、D模式考虑介助型老年人的轮椅回转空间，床间距满足回转最小尺寸0.9m，居室内的通行空间方便护理人员及轮椅老年人使用；四人间可针对喜欢集体生活的老年人及介护型老年人，他们互相照看、帮助，对空巢老年人进行心理关注和安慰，需照护的老年人集中居住，可提高照护工作效率（见图8）。

图8 幸福晚年驿站的不同居室模式

结合农村老年人使用需求及习惯，所有居室内不单独设置淋浴间，在公共活动空间设置助浴单元，提高淋浴设施的使用效率；洗手池使用频率较高，布置于卫生间外侧，方便老年人使用；考虑介助型老年人的行为习惯，将卫生间内坐便器设置于开门一侧，方便轮椅停靠，减少老年人转身频率（见图9）。居室内卫生间对外通风采光，更好地调节室内空气质量及温度，提高居室环境的舒适度。居室面向内院方向开窗，不仅有利于房间内的空气循环，还可增加老年人沟通交流的机会。介护型居室设置于村卫生室视线通达的位置，方便村医观察介护型老年人的活动情况。

图9 坐便器布置

4.2 公共活动空间

公共活动空间是为老年人提供用餐、集会、娱乐、学习等各种集体活动的场所。农村老年人不仅需要身体照护，更需要精神慰藉，在养老驿站中增设活动空间可促进老年群体的沟通与互助。

活动室的设计应灵活可变，适合开展各类活动，包括下棋、打麻将、图书阅览、上网等，可将双人间模块作为棋牌室等小型活动空间；四人间模块的大空间作为大型活动室，开展多媒体活动。居室模块调整为活动室时应考虑隔声处理，避免噪声干扰老年人休息。

居住组团、公共活动组团与村卫生室之间通过外廊连接，外廊大面积玻璃窗将院落景观引入室内，使老年人在行走途中欣赏室外景色，引导老年人在室外活动。居室外侧暖廊可兼做阳光活动室，将“街道”场景引入养老设施中，增强空间活力。在沿墙一侧设置连续贯通的扶手及休憩座椅，供老年人休憩、聊天，也可在天气受限情况下，供老年人室内散步及活动（见图10）。

图10 幸福晚年驿站“暖廊”公共活动区域与居住单元

“幸福晚年驿站”公共活动空间结合农村互助养老模式特点，在餐厅与厨房间设置玻璃窗及帮厨区，鼓励老年人参与，保持自理能力（见图11）。由于餐厅空间具有分时段使用的特点，为避免空间闲置，餐厅可通过桌椅调整，不就餐时段作为老年人多功能活动室。

图11 厨房与餐厅之间的帮厨区

4.3 室外活动空间

室外活动有助于老年人身体机能的恢复与保持，在“幸福晚年驿站”设计中，单元化模块组合的中央设置室外活动场地，并进行康养性景观设计。庭院内种植低矮绿植，尽量减少落叶清扫工作，可种植四季常青的乔木，营造富有活力的庭院氛围。室外活动空间四周设置回游路线，并在此区间设置休憩设施，方便老年人散步、停歇与晒太阳（见图12）。

图12 室外回游路线

建筑与室外之间设置雨篷等过渡空间，方便老年人在廊下活动，如交流、散步、休憩等，避免天气因素对老年人活动造成影响；减少台阶设计，选用坡度较缓的坡道代替，便于老年人出行。

4.4 村级医疗机构

村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，也是农村医疗卫生服务体系的基础。村卫生室是行政村健康教育、预防保健的公共卫生服务场所，是农村三级卫生服务网的网底，也是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所，村民80%的健康问题依靠村级卫生室解决。目前我国村级卫生室存在现状条件差、管理差、服务水平差及过度医疗问题，有潜在安全隐患，很多村级卫生室业务区和生活区不分，诊室、治疗室、药房混设，缺乏开展符合医疗环境基本要求的专业场所，达不到卫生部门关于“村级卫生室三室（诊室、治疗室、药房）分离”要求。“幸福晚年驿站”方案对村级卫生室进行标准化设计，可在广大农村推广，提升卫生室就医环境及使用效率（见图13～15）。