中西医结合治疗慢性硬膜下血肿的临床研究进展

2021-03-26周雄波刘家维范天祥薛瑶瑶

现代中西医结合杂志 2021年25期

陈旭，周雄波，张毅，侯文，刘家维，范天祥，薛瑶瑶

(1. 新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830054；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712046；3. 陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；4. 四川省中西医结合医院，四川成都 610041；5. 曲江布骨康复医疗中心，陕西西安 710000)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见疾病，其发病隐匿、病程长，好发于老年人，颅内压增高、偏瘫、失语等是其主要临床表现[1-2]。近年来，CSDH的发病机制研究成为热点，这也为建立安全、有效的临床治疗措施提供了重要的理论依据。目前CSDH形成了以外科手术治疗为主，药物为辅的治疗模式，中西医结合治疗CSDH在降低复发率、提高患者生活质量方面具有一定优势[3]。本文通过对CSDH的中西医结合临床研究进展相关文献进行复习并综述，以期为提高CSDH中西医结合诊疗水平提供参考。

1 CSDH的发病机制

1.1现代医学慢性硬膜下血肿的发病机制起初有学者认为是颅脑遭受创伤引起的血管破裂、渗血所致，上世纪中叶以来，随着影像医学技术与分子生物学的发展，创伤后硬膜下积液演变、水通道蛋白开放机制、局部纤溶亢进、局部炎症反应、血肿包膜新生血管形成及其再出血、血肿包膜通透性增加及血肿外膜上通道开放等学术观点不断涌现，CSDH的发病机制研究成为热点。目前，大多数学者认为“血肿包膜新生血管形成及其再出血”是CSDH发病的主要机制，即血肿包膜新生血管结构不完整而易导致反复出血并使血液蓄积于血肿腔而发病[4-5]；此外，血肿腔内高表达的血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长可增加血管通透性，加剧了CSDH发病率及复发率[6-7]。而CSDH的高复发率多被认为与年龄、血肿密度、炎性反应、包膜血管生成、纤溶亢进、手术操作等密切相关。随着人口老龄化问题的出现及慢性硬膜下血肿患者数量增多，如何提高CSDH治疗水平及降低复发率成为临床热点问题之一。

1.2祖国医学依据慢性硬膜下血肿的临床表现，其属于中医学“头痛病”“眩晕病”的范畴。中医理论认为，“脑为元神之府”，头为“诸阳之会”，故颅脑受损，内伤脑髓，若失治误治，则瘀血内留，痰浊内生，耗气伤津，终致脑络失和、气机逆乱，发为本病。“脑为髓之海, 髓充则脑健”，髓为先天之精所化生，并由后天之精不断充养；此外，“肝藏血, 心行之”，肝脏具有收摄血液，防止出血的功能，但又依赖心主血脉，心气保证血液能运行于经脉中，不致溢出脉外而成为瘀血；“年四十而阴气自半”，老年患者肝肾阴虚，起居失调，脑中血海失调，气血失摄，“血为气之母、气为血之帅”，若气血不足亦可导致血液运行不畅，终致血瘀脉管；老年人由于先天之精衰少, 脾胃功能减退，髓海化生乏源，脑髓不充；《灵枢》云“有所堕坠，恶气留内”，《杂病源流犀烛》云“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱病也”，头部受到创伤致脑络受损，在经之血溢于脉外而发为血肿，血离经则为瘀，瘀血阻络，气血逆乱，津液输布失常，痰浊水饮内生，痰瘀互结，闭阻脑络，内迫脑髓，致使经络受损。

综上所述，本病为本虚标实之病，本虚指肾脑两虚, 即肾精肾阴不足、髓海空虚，其次为肝阴虚及脾胃功能运化失职，标实为瘀血阻络，故治疗上应以补肾填精益髓法为主，并佐以活血祛瘀之药。

2 CSDH的治疗

2.1西医治疗

2.1.1药物治疗 ①他汀类药物：阿托伐他汀在CSDH的治疗中已得到广泛研究，研究表明阿托伐他汀不但可以降低CSDH复发率并且可以加速颅内血肿吸收、降低钻孔引流风险[8-9]。②皮质类固醇：皮质类固醇能通过抑制炎症因子、血管内皮生长因子以达到减轻炎症及血管通透性的作用，Dran等[10]发现术后使用地塞米松可降低死亡风险, 而围术期使用可降低复发率，且不增加并发症及病死率。③血管紧张素转化酶抑制剂：有部分研究基于ACEI类药物可抑制血肿新生包膜未成熟和新生血管的生长理论，使用ACEI类药物治疗CSDH，但临床效果不尽相同，故ACEI类药物对CSDH的治疗尚存在争议[11-13]。④氨甲环酸：Kageyama等[14]给予18例CSDH患者每天750 mg氨甲环酸治疗，最终血肿全部被吸收，其可能是抑制了血肿中纤维蛋白溶解活性和减轻血管通透性，但研究中忽略了与氨甲环酸有关的不良反应。⑤甘露醇：在慢性硬膜下血肿中, 由于血肿囊内外的渗透压梯度，使血肿扩大，使用甘露醇降低血肿压力, 可能会阻止血肿腔内的连续出血，并最终使血肿自发吸收[15]。Kinjo等[16]给予20例CSDH患者20%甘露醇1 000 mL/d，疗程2周，所有病例均无症状，5个月后，CT显示血肿完全消失。表明甘露醇在CSDH的保守治疗中可能起作用，但临床证据不足，仍需谨慎对待。

2.1.2外科手术治疗对于临床症状明显、影像学检查提示手术指征明确的CSDH患者，应及时采取手术治疗，目前临床上主要手术方式包括微创穿刺引流术、钻孔引流术、神经内镜血肿清除术、开颅血肿清除术等。

2.1.2.1微创穿刺引流术该术式作为一种微创疗法，其优势在于可以在局部麻醉下完成操作，减轻了患者的心理负担，降低了治疗费用及手术操作难度；此外，因该操作只需利用穿刺针穿透头皮而进入血肿腔，无需行头皮切口，创伤更小，且术程短，整个穿刺过程较为密闭，降低了术后颅内积气的概率，避免了术后局部骨质严重缺损的情况[17-19]。研究发现,与钻孔引流术相比,微创穿刺引流术具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少的优势，且操作简便、无需全身麻醉，患者接受程度高[20]。

2.1.2.2钻孔引流术钻孔引流术是目前治疗CSDH应用最为广泛的手术方式，其适用于液化完全、血肿密度均匀或不能耐受开颅手术的患者，具有血肿清除率高、术后留置引流管时间短、引流较为彻底等优势[21-23]，但存在脑组织损伤、颅内感染及出血、引流不畅、癫痫等常见并发症[24]。

2.1.2.3神经内镜血肿清除术近年来，随着显微神经外科和神经内窥镜技术的发展，神经内窥镜技术已运用于CSDH的治疗中，并取得了较好的临床疗效[25]。其优势在于可通过内镜直视血肿腔，对血肿腔进行细致探查及处理，且不会对血管与脑组织造成损伤，尤其是即便存在血肿密度不均匀及血肿腔存在分隔情况，同样可达到满意的血肿清除率[26-27]。神经内镜血肿清除术的血肿清除效果明显优于其他术式，且避免了损伤血管及脑组织，对患者的神经功能及生活能力恢复起到了更大的促进作用，可作为临床治疗CSDH的首选方案[2]。

2.1.2.4开颅血肿清除术开颅血肿清除术适用于血肿钙化、分隔型血肿、血肿为混杂密度的CSDH患者。有学者认为该术式可以彻底清除血肿并且能够剥离血肿底部包膜，以降低术后复发率，但该术式创伤大、术后并发症多，不易被人接受[28-29]。

2.2中西医结合治疗

2.2.1西医基础治疗结合中医药治疗对于无明显临床症状及手术指征不明确的CSDH患者可采用中西医结合治疗方案以促进血肿吸收、防止血肿再扩大、改善神经功能。陈旭等[30]给予慢性硬膜下血肿患者在口服阿托伐他汀钙等西医治疗的基础上以补肾填精益髓法自拟中药汤剂治疗，2个月后的疗效及生活质量评分较单纯接受西医治疗组明显提高(P<0.05)；宋良鹏等[31]给予对照组35例患者行常规西医治疗,治疗组在对照组治疗基础上对每位患者进行中医辨证分型，给予相应的中药汤剂口服，结果显示治疗组治愈率明显高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05) ；张泽舜等[32]采用Meta分析探讨血府逐瘀汤加减治疗慢性硬膜下血肿的有效性及安全性，发现在西医常规治疗基础上应用血府逐瘀汤加减与单纯西医常规治疗相比可提高慢性硬膜下血肿的治疗有效率、促进血肿吸收、降低血肿复发概率、减少不良反应等；任德启等[33]对32例对照组患者采用常规西医治疗，治疗组在此基础上加用桂枝茯苓丸治疗，28 d后治疗组患者治疗有效率91.18%高于对照组68.75%(P<0.01)，证实桂枝茯苓丸联合常规西医治疗CSDH疗效确切。

2.2.2外科手术结合中医药治疗慢性硬膜下血肿术后复发概率在9.8%～24%[34]，糖尿病、脑梗死、抗凝及纤溶药物的使用、双侧血肿、术后术腔积气等可能是增加复发概率的危险因素[35]，术后在西医常规治疗基础上加用口服中药汤剂，可有效降低血肿复发率及改善神经功能缺损症状。霍孜克等[36]对接受钻孔引流术后的患者在西医常规治疗的基础上加用活血醒脑汤，结果显示能提高血肿清除率，减少血肿残余量，促进神经功能恢复，减少血肿复发率。沈德彬等[37]给予慢性硬膜下血肿钻孔引流术后患者在中医辨证论治的基础上以补阳还五汤为基础方加减辅助中药汤剂治疗，发现观察组患者CSS评分及血肿吸收时间明显小于对照组(P<0.05)。