丁丽仙教授运用古方治疗妇科疾病验案2则

2021-03-26龙承琛

中医研究 2021年2期

龙承琛

(贵州中医药大学2018级硕士研究生，贵州贵阳 550001)

古方是千余年来医家的智慧及实践结晶，其制方之理明、意深，在现代临床中运用依然取得显著疗效[1]。丁丽仙教授出身中医世家，为第一批国家级名老中医丁启后教授学术继承人、黔贵丁氏妇科第十代传承人，深得丁启后的真传，并在此基础上不断创新、发展，在临床上运用古方治疗多种妇科疑难疾病。笔者有幸跟从导师学习，亲聆教诲，深感导师医术精湛，其辨证、遣方用药经验丰富，疗效显著。现将导师灵活运用古方治疗妇科疑难病案2则的经验介绍如下。

1 妊娠外感剧咳

患者，女，24岁，2019年3月9日初诊。主诉：发热伴咳嗽1周。患者妊娠37周6 d，1周前出现发热恶寒，咽痒疼痛，偶有咳嗽，自行服用药物(具体不详)治疗，症状未见明显缓解；4 d前发热加重，体温高达40 ℃，咳嗽加剧，于某医院诊断为晚期妊娠、上呼吸道感染，给予抗生素(药名不详)静脉滴注1 d，体温降至38～39 ℃，嘱患者多饮水、回家休息观察，这期间患者仍发热，咳嗽明显加剧，遂来我院门诊就诊。现症：表情痛苦，满面潮红，手捧腹部，咳嗽剧烈，难以自抑，干咳少痰，常因咳嗽而中断叙述病情，咳剧时可感小腹阵发性隐胀，夜不能寐，坐卧不能，体温波动在38～39 ℃，咽喉痛痒，口干口苦，无阴道流血、流液，大便3 d未行，舌红，苔黄厚，脉细滑数。实验室检查示：白细胞计数10.51×109/L,中性粒细胞百分比83.40%，淋巴细胞百分比9.80%，淋巴细胞绝对值1.03%，中性粒细胞绝对值8.76%，C反应蛋白7.14 mg/L。B超检查示：晚期妊娠，单活胎，LOP胎盘分级Ⅱ级。西医诊断：①晚期妊娠；②上呼吸道感染。中医诊断：子嗽，证属风热犯肺。治宜疏风清热，润肺止咳，养心安神。方用桑杏汤加减，处方：桑叶12 g，苦杏仁12 g，连翘12 g，黄芩15 g，枇杷叶12 g，薄荷(后下)10 g，百部15 g，川贝母粉(吞服)10 g，桔梗12 g，北沙参15 g，芦根12 g，板蓝根15 g，炙款冬花12 g，百合12 g，酸枣仁15 g，蜜远志10 g，甘草9 g。3剂。每日1剂，水煎，少量频服，以不吐出为原则。同时嘱患者注意休息，避风寒，多饮水，少食辛辣油腻之品。2019年3月12日二诊：服药1剂后咳嗽明显缓解，体温渐降，夜不能寐、口干苦明显改善，当天下午大便排出；服药2剂后偶有咳嗽，体温已降至正常，睡眠正常；服药3剂后痊愈。嘱患者多饮水，少食辛辣食品，多食蔬菜瓜果，保持大便通畅。1周后随访，足月顺娩，母婴正常。

按子嗽是指妊娠期间因外邪或内伤导致肺失宣降，肺气上逆，出现以咳嗽为主要症状的疾病[2]。该病影响孕妇的健康，若咳嗽剧烈或久咳不愈，可影响胎儿发育，甚至堕胎，因此必须重视并及时治疗[3-4]。《诸病源候论》曰：“妊娠咳嗽候……责之于肺,五脏应之。”《丹溪心法》云：“胎前咳嗽,由阴液聚养胎元,肺失濡润。”可见妊娠咳嗽的发生主要责之于肺，同时与妊娠期阴血下聚养胎、阴亏阳亢、肺失润降的生理特点密切相关[5]。本例患者因不慎外感风热之邪，邪袭肌表，故发热恶寒；咽喉为肺之门户，肺与皮毛相表里，故咽喉痛痒；风热犯肺，肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽；又因妊娠期阴虚火旺，虚火灼肺，肺失润降，气机上逆，故咳嗽剧烈、难以自抑，干咳少痰，口干口苦；肺与大肠相表里，肺气不宣，腑气不通，热邪伤津，则大便干结不下；虚火上炎，热扰心神，则不寐。《温病条辨》上焦篇曰：“秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之。”[6]本例是因风热犯肺导致妊娠发热、咳嗽，故选用具有疏风清热、润肺止咳的桑杏汤加减治疗。方中桑叶甘凉轻清，疏散上焦风热；杏仁宣利肺气，润肺止咳；薄荷、连翘辛凉透表，助桑叶疏散风热；桔梗开宣肺气，与杏仁配合，一宣一降，可恢复肺的宣发肃降功能；黄芩、百部、枇杷叶、款冬花、川贝母清热润肺止咳；芦根养阴生津，止咳除烦；板蓝根清热解毒，凉血利咽；北沙参养阴生津，润肺止咳；酸枣仁、百合、远志养阴清心安神；甘草缓急止咳,调和诸药。诸药合用，共奏疏风清热、润肺止咳、养心安神之效。

2 性早熟所致漏下

患者，女，9岁，2018年12月26日初诊。主诉：阴道不规则流血26 d。患者平素学业繁重，常不能按时作息，26 d前出现阴道不规则流血，量少，经色开始黯红，渐色淡质稀。曾于某医院行B超检查示：①幼儿子宫(内膜不清)；②双侧卵巢内可见直径大于5 mm的卵泡8个。性激素检查示：睾酮<0.1 nmol/L，雌二醇34.00 pmol/L，孕酮1.02 nmol/L。西医诊断为：①性早熟；②功能失调性子宫出血。建议激素治疗，但因患儿母亲拒绝激素治疗，遂来我院门诊就诊。现症：阴道仍有少量流血，色淡质稀，神疲乏力，面色萎黄，纳谷不香，舌胖淡，苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：①性早熟；②排卵障碍性异常子宫出血。中医诊断：漏下，辨证为脾肾亏虚、冲任不固。治宜健脾益肾，固冲止血。方用固冲汤加减，处方：黄芪15 g，山萸肉10 g，阿胶珠10 g，枸杞子10 g，白术10 g，酒续断10 g，墨旱莲10 g，仙鹤草10 g，茜草10 g，海螵蛸10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，地榆炭10 g，覆盆子10 g，炒稻芽10 g，炒麦芽10 g。3剂。每日1剂，水煎，分3次口服。同时嘱患儿注意休息营养。2018年12月29日二诊：阴道流血量较前减少，呈点滴状，经色淡红，神疲乏力、纳谷不香有所改善，舌脉同前。上方加紫珠叶10 g，再服3剂。2019年1月1日三诊：阴道流血干净2 d，其余症状明显改善。因患者不愿再服汤剂，故给予归脾丸口服2周以巩固疗效，同时嘱患者注意劳逸结合、饮食调护。后随访，未再流血。

按女性性早熟指女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮[7]。该病发病率为1.25%～2.32%[8-9]，且呈持续上升中[10-11]。《陈素庵妇科补解·调经门》云:“月水之生,洵非一朝一夕。盖积五千余日,而后血始充满,满则溢……夫五千余日内,襁褓乳食者数年……所受水谷之精气,以聚为阴血者无几。必至二七,然后肾脏内所受五脏六腑之精蓄极而通,积满而溢。任主胞胎,斯时则脉通……冲为血海,斯时则脉盛。”《黄帝内经》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”中医学虽无“性早熟”一词，但有明确记载女子正常月经来潮时间约在14岁[12]。《校注妇人良方》云:“肾气全盛,冲任流通,经血即盈,应时而下。”本例患者年方9岁，肾气稚弱，天癸未充，冲任未盛，血海空乏，即五脏六腑之精未蓄极而通，肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能尚未健全，加之学习繁重，劳则伤气；又肾主封藏，脾主统摄，脾肾气虚则冲任不固，导致月经早来，同时经血失于制约而漏下不止。其余症状均为脾肾两虚之象。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴。”[13]《妇科玉尺》曰：“思虑伤脾,不能摄血,致令妄行。”[14]《金匮要略编注·下血》云：“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”丁师选用具有健脾益肾、固冲止血的古方固冲汤加减治疗，该方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，“治妇女血崩”[15]。初诊方中黄芪、白术健脾益气；山萸肉、枸杞子、续断补益肝肾；阿胶、墨旱莲、覆盆子滋阴凉血止血；龙骨、牡蛎、仙鹤草、海螵蛸、地榆炭收敛固冲，涩血止血；茜草化瘀止血，使血止而不留瘀；炒稻芽、炒麦芽健脾开胃消食。全方健脾益肾，固冲止血，标本兼治。因患者为漏下之证，故丁师灵活运用治崩三法，遵循“急则治标，缓则治本”的原则，塞流澄源并重而止血；待血止，改用归脾丸复旧而获效。