膝骨关节炎中医外治法研究进展

赵继阳 陈黎明 郭盛君 李晓亮 白 晶 许根荣 马玉峰 王庆普

北京中医药大学第三附属医院创伤关节科，北京 100029

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病[1]，是骨科的常见病、高发病，病情迁延难愈，晚期致残率高，严重影响患者的正常工作与生活，带来巨大的社会经济学负担[2]。有研究表明，现阶段我国KOA患病率为18%，女性患病率明显高于男性[3]，此数据随着我国老龄化社会的进入正在逐年增加。中医外治法遵循整体观念、辨证论治及骨伤科病位辨证的指导原则，在长期的临床应用中取得了满意的疗效，现将KOA 治疗中常用的中医外治法及其作用机制综述如下：

1 药物治疗

1.1 烫熨疗法

中药烫熨疗法是将药物加热后，对病灶进行局部外治的一种治疗方法。马英蕊等[4]指出本法可集药物疗法及温热疗法为一体，通过温热作用，加速药物的经皮吸收，并利用其对皮肤的持续升温作用，扩张局部皮肤血管，增加局部血液供应，刺激神经系统，增强新陈代谢，改善人体的分泌排泄功能，从而提高透皮吸收能力，促进组织的自我修复，从而达到治疗效果，在临床中应用此法治疗KOA，获得了比神灯组、活血止痛膏组更优的疗效。余学堂[5]应用中药烫熨联合贴敷法治疗KOA 获得了较玻璃酸钠关节注射更高的疗效。

1.2 熏蒸（洗）法

中药熏蒸或熏洗法是利用药物煎煮或蒸煮时产生的蒸汽或加热后的药液，对患处进行局部治疗的方法。本法除了可发挥中药本身舒筋活络、散寒除湿等功效外，同时具有热辐射作用，能够扩张血管，促进血流运行，使关节及局部组织得到濡养，并加快炎症物质吸收，减少神经血管刺激[6-7]。张艳珍等[8]应用祛湿散寒方熏蒸治疗肾虚寒湿型KOA，在缓解症状、改善关节功能等方面均获得优于扶他林治疗组的疗效。王宾[6]应用海桐皮汤熏蒸辅助玻璃酸钠注射治疗KOA，获得了比玻璃酸钠注射加洛索洛芬钠片口服更佳的疗效，分析可能与海桐皮汤各药效成分可从多靶点、多途径产生抗炎、镇痛、消肿、延缓关节退变及促进关节软骨修复等作用有关[9]。刘芬之等[10]应用中药熏洗联合西药治疗KOA，获得了比玻璃酸钠关节腔注射加口服双氯芬酸钠缓释片更优的疗效。

1.3 敷贴法

敷贴法是将中药制成散剂、膏剂或巴布剂，直接敷贴于患处，通过药物渗透入体内，以达到活血祛瘀、舒筋活络、补肝肾、强筋骨等治疗效果，因其遵循中医骨伤科“病位辨证”的辨证理论，具有良好的靶向作用。对于此法的作用机制，许多学者进行了大量的基础和临床研究，可大致概况为：可通过调节异常的细胞因子、清除过多的氧自由基、增加软骨细胞的活力，促进软骨细胞的增殖、降低骨内压、抗炎、消肿、减轻疼痛等作用机制来起到临床疗效[11-12]。孟君等[13]应用通气散外敷治疗KOA，对治疗效果应用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分进行评价，获得了85%的有效率。

1.4 离子透入

中药离子透入是通过电流将药物以离子方式导入皮肤，通过皮肤生物膜使药物进入组织或体液循环的一种疗法[14]。该疗法可将中药治疗、穴位治疗及电疗相结合，有效增加药物的透入及吸收，快速改善局部循环，达到降低炎症因子水平的效果。辛晓春等[15]通过丹红散离子导入治疗瘀血痹阻型KOA，发现较磁热疗法能更大幅度减轻患者的疼痛，改善临床症状和体征。彭力平等[16]通过中药透入仪将牛膝醇提取物透入患者膝关节进行定向治疗收到良好效果。

1.5 中药塌渍

中药塌渍疗法是将中药包煎煮后湿敷于患处，并结合TDP 灯照射的一种外治法。其作用机制一方面来自于药物本身的活血止痛、舒经活络、温经散寒等作用；另一方面来自于药物加热后产生的热能，二者协同作用，可促进血液循环，改善局部组织的代谢速度，从而达到缓解疼痛，改善关节功能的目的[17-18]。大量的临床研究及动物实验表明，塌渍疗法治疗KOA，可显著改变关节液中炎症因子及KOA 相关信号通路的表达，从而改善关节软骨的病理改变，进而起到良好的治疗效果[19-20]。

2 非药物治疗

2.1 按摩手法

传统的按摩及理筋手法，具有活血化瘀、舒筋活络、通利关节等作用，在KOA 的治疗中可有效缓解疼痛、肿胀及活动受限情况。对于其作用机制可大致概况为：改善软骨代谢，调节炎症因子及蛋白酶，改善局部循环系统，调整整合素的亲和力从而影响力-电转换，提供氧自由基清除能力，抗炎镇痛，修复软组织等[21]。曲崇正等[22]通过研究发现，推拿可通过下调KOA大鼠滑膜组织TRAF6、NF-κBp65 mRNA和蛋白的表达，减轻滑膜炎症反应，从而起到消炎止痛的作用，最终达到防治膝骨性关节炎的目的。庄金刚等[23]应用“以筋代骨”六步手法推拿治疗早期膝关节炎获得了优于冲击波治疗组的疗效。

2.2 运动疗法

传统的太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等练功方法，被广泛应用于骨关节疾病的预防和治疗中，其疗效在既往的研究中被广泛报道。但目前应用最广泛、疗效最确切的当属太极拳。曾令烽等[24]对国内外8 个数据库及大学图书馆藏杂志，进行了自建库至2017 年10 月传统运动疗法治疗KOA 的随机对照试验，并进行meta 分析，发现太极拳对于膝关节炎患者疼痛改善及关节功能影响发挥确切的积极作用。

2.3 针灸

针灸治疗KOA 是通过针刺、艾灸、温针灸等手段对KOA 进行循经治疗或局部治疗的一种常用外治法。对于其作用机制，姜春元[25]进行了详细的概述：指出此法可调节破骨细胞分化抑制因子、炎症因子、生长因子、羧化基质谷氨酸蛋白、前列腺素E2及一氧化氮等在关节液中的水平，调节相关激素及蛋白水平促进软骨修复，同时还可调节关节及韧带力学平衡。彭锐等[26]通过研究发现温针灸可调节大鼠KOA 模型软骨细胞ROCK/LIMK1/Cofilin 蛋白表达，来起到对KOA的治疗作用。陈锋等[27]应用温针灸治疗KOA 在总有效率、疼痛及临床症状缓解及功能改善等方面获得了优于西药治疗组的结果。

2.4 针刀

针刀疗法是将西医外科手术相关理论和中医针刺疗法相关理论相结合，将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，对病变部位进行刺入后行切割、松解等手法，以治疗病痛的一种治疗方法。邓德万等[28]总结针刀治疗KOA 的作用机制后发现，该疗法可调节MMPS/TIMPs 平衡，降低白细胞介素、肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β 的表达，调控相关信号通路的传导，恢复膝关节生物力学平衡，调节骨内血液循环，抑制脊髓水平相关神经递质释放，降低伤害性刺激信号传入，从而缓解关节软骨损伤与关节退变，减轻疼痛症状，提高患者生活质量，进而发挥针刀治疗KOA 的作用。

3 总结

KOA 属中医学“骨痹”“痹病”“膝痹”等范畴。对于其发病机制《素问·痹论》曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”认为大多数疼痛均与寒有关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”认为痹病的发生与风寒湿邪侵袭导致经络不通或经脉失养有关。而《素问·上古天真论篇》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，则齿发去，形体皆及。”认为肝肾亏虚是筋骨功能减退的原因。《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”也指出本病是在肝肾亏虚前提下的外邪侵袭所致。《素问·痹论篇》曰：“痹在骨则重；在于脉则血凝而不流；在筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”其指出痹病的发展是由轻到重、由浅到深、由筋到骨的过程。可见膝痹的发病，是内外因交互作用的结果，在诊治时应做到标本兼顾。

目前对于KOA 的治疗，无论中医还是西医均主张阶梯性治疗方案[29-30]，而中医药外治法以其“内病外治、由表透里、舒筋通络、直达病所”等特点，可在KOA 发病的全程进行防治，且不会产生口服药带来的胃肠道刺激、耐药性及高过敏性等风险，又因其具有无创伤、操作灵活简便、费用低廉等优势，在临床治疗中被越来越多的患者所采纳。